光明社区医养结合服务模式实践的探索

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摘 要 目的：通过医养结合服务模式的实施，评价医养结合服务模式对促进老年人身心健康的效果。方法：2013年6月光明社区卫生服务中心与辖区内3家社会养老机构结对，签订服务协议，由家庭医生每周1次到养老机构提供查房、医疗咨询、老年预防保健等医疗服务。每月提供1次健康讲座和慢性病随访。采用SF-36生活质量评定表对实施前后老年人生活质量进行评分和比较。结果：通过2年来医养结合服务模式的实践，养老机构中老年人的生活质量、慢性病的随访率及控制率得到明显提高。结论：医养结合服务模式是一种新型的养老服务模式，能有效促进老年人的身心健康和生活质量，应积极推广应用。

关键词 医养结合模式 效果评价 老年人

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）08-0041-03

Preliminary exploration and evaluation of the mode of health service combined with caring for the elderly in Guangming Community

HE Wanhong， HUANG Mingfeng， WANG Hua， SHEN Yuling

（Guangming Community Health Service Center， Nanqiao Town， Fengxian District， Shanghai 201406， China）

ABSTRACT Objective： Through the preliminary exploration of the mode of health service combined with caring for the elderly， to evaluate and promote the elderly physical and mental health in the nursing homes to promote the effect of their life quality. Methods： In June 2013， Guangming Community Health Service Center twinned with 3 social nursing homes and signed the service agreements that the family doctors provided the rounds of the wards， medical advice， elderly prevention and health care and other medical services once a week， and gave the health lectures， and follow-up of chronic disease once a month. The F-36 life quality evaluation scale was used to evaluate and compare the living quality conditions of the elderly before and after implementation of the mode of the health service combined with caring for the aged. Results： Through two years of preliminary practice of the mode of health service combined with caring for the aged， the condition of the elderly living quality， follow-up and control rates of chronic diseases were significantly improved in the nursing homes. Conclusion： Practice of the model of health service combined with caring for the aged is a new mode that can let more elderly people have health service and caring for， and has the great significance to promote the physical and mental health and improve the life quality of the elderly.

KEY WORDS family doctor； mode of health service combined with caring for the aged； effect evaluation

我国人口老龄化形势严峻，“第六次全国人口普查”数据显示，2010年大陆60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口为1.19亿人，占8.87%，中国已经进入“老年型社会”，2013年，老年人口数量突破2亿，老龄化水平将达到14.8%[ 1 ]。让老年人老有所医、老有所养、提高生活质量和幸福感必须探索一种医养结合的新型养老服务模式，也是国际社会总结发达国家几十年来解决老年医养结合经验教训所得出的重要结论[ 2 ]。本文就近2年来本社区卫生服务中心联合辖区内3家社会养老机构推行医养结合服务模式的初步实践进行效果评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

光明社区3家社会养老机构所有的入住老年人共420例，其中男性183例，女性237例；平均年龄（68.13±15.31）岁；其中糖尿病患者160例，占38.09%。血糖控制<7 mmol/L 65例， 7～9 mmol/L 53例，>9 mmol/L 42例，有效控制率40.7%；高血压患者362例，占86.19%，血压控制<140/90 mmHg 193例，140～160/90～100 mmHg 102例，>160/100 mmHg 67例，有效控制率53.3%；患有一种及以上躯体疾病患者403例，总患病率为95.95%。

1.2 方法

1.2.1 签订合作协议

社区卫生服务中心与养老院签订合作协议，开展社区养老医疗保健服务，包括建立老年人健康管理服务制度、健康档案、家庭医疗契约服务关系等，提供上门巡诊、健康体检、老年预防保健、医疗护理、慢性病随访等规范化服务。

1.2.2 医患双方签约

家庭医生负责与辖区内3家养老机构老年人签约，建立家庭医生服务关系，以提高老年人的生活质量和慢性病随访控制为重点。①采用SF-36生活质量评定表判断老年人生活质量状况。②分别建立糖尿病和高血压患者随访档案，包括患者的住址、职业、联系方式、上门服务时间，填写健康档案（包括饮食、运动、生活习惯、对糖尿病和高血压病的认知程度、服药情况以及自我管理的认识）等。

1.2.3 医养服务内容

①每周1次到养老机构，由家庭医生团队（包括1名家庭医生、1名公卫医生、2名护士和养老院中业务负责人）给老人提供查房、医疗护理咨询、老年预防保健等医疗服务；②每月1次由相应团队人员根据老年人生理特点及老年期常见的心理障碍、躯体疾病，心理与行为变化，开展通俗易懂的卫生科普知识讲座，使患者对自身状况有整体了解，熟悉维护自己身心健康的有效方法[3]；针对老年慢性疾病的各种问题给予指导和建议；举列介绍成功的典型病例，让患者增强康复信心，掌握应对慢性疾病的干扰和防治要点及不良心境的自我调节方法，逐渐培养积极健康的心态，消除不良情绪等[4]；③在医养结合服务模式实施前后采用SF-36生活质量评定表，从9个方面评估老年人生活质量状况；④每年1次健康体检，并对各项数据结果对照比较分析，得出结论。

1.2.4 加强信息化管理

每次上门服务时详细记录患者的相关症状、体征、饮食、运动、体质指数（BMI）、腰围、体重、空腹血糖、血压、服药和体检情况。随时将有关信息输入个人健康档案之中，为客观评价患者的病情提供依据。

1.2.5 统计方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与医养结合服务模式实施前相比，实施后老年人总体生活质量状况明显改善（P<0.05，表1）。

医养结合服务模式实施前420人中糖尿病患者160例，有效控制率40.7%；通过2年对糖尿患者相关指标的跟踪随访，进行个体化的用药指导，适当地饮食和运动疗法干预[5-6]，阶段性检查数据记录。实施后糖尿病的有效控制率明显增加，达86.25%（P<0.05，表2）。

在420人中，医养结合服务模式实施前高血压患者362例，有效控制率53.3%；通过2年对高血压患者血压值的监测，提供健康宣教和用药指导，使其保持良好的服药依从性[7-8]。实施后高血压患者的有效控制率明显增加达87.02%（表3）。

3 讨论

由于人口寿命普遍延长而使长寿老人相对增多等原因，失能老人数量增多。另一方面，计划生育政策导致的家庭结构变化及养老观念变化，使独居等老年人越来越多。靠子女来照顾失能老人、完成失能老人的医疗和养老存在困难。又由于老年人患病明显高于全人群的患病率3.2倍，且患病往往多病并存，疗程长、预后差，对长期生活护理需求大。虽然近年来社会养老机构兴办，看似解决了养老问题，但是社会养老机构的医疗护理能力欠缺，优质医疗资源缺乏，且缺乏相关政策支持[9]。给现行养老和健康体系带来严峻的挑战。

凭借社区卫生服务功能的转变，为社区居民提供预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位于一体”的社区医疗卫生服务，光明社区卫生服务中心积极探索创新养老模式，强化医疗服务，整合现有医疗服务与养老服务资源，推动新的医养结合模式的发展，让老年人在养老的同时享受优质便捷的医疗服务[10]。2年来利用家庭医生团队服务为主导的医养结合服务模式初步实践证明，发现切实能促进养老机构老年人的身心健康，提高老年人生活质量和幸福感。对于慢性病随访及控制工作的起到了明显推进改善作用，是能让更多的老年人老有所医、老有所养的一种新型养老服务模式。在今后社区卫生服务工作中值得推广和实践。

参考文献

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[2] 刘金华. 中国养老模式选择研究[M]. 成都： 西南财经大学出版社， 2011： 233-236.

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[4] 吴瑞枝. 老年抑郁症病因及临床表现[J]. 实用老年医学， 2001， 15（1）： 98-99.

[5] 吴国龙. II型糖尿病社区运动干预疗效探究[J]. 中国农村卫生， 2014（Z2）： 98-99.

[6] 杨曼瑾， 王俊彦. 糖尿病患者适宜运动量研究[J]. 中国健康教育， 2013， 29（6）： 550-551.

[7] 戴俊明， 卫志华， 张蓓燕， 等. 社区高血压患者的药物利用与依从性关系分析[J]. 高血压杂志， 2001， 9（1）： 65-67.

[8] 李立明. 中国原发性高血压社区防治的进展[J]. 中华流行病学杂志， 2000， 21（4）： 298-299.

[9] 郭东， 李惠优， 李绪贤， 等. 医养结合服务老年人的可行性探讨[J]. 国际医药卫生导报， 2005（21）： 43-44.

[10] 王顶贤， 夏琴荣， 高燕勤， 等. 探索医养结合模式， 促进老人身心健康[J]. 中国民康医学， 2011， 23（19）： 2463-2464.

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