三问社区卫生服务

为什么要开展社区卫生服务

为了搞清楚开展社区卫生工作的意义的最终目的，记者采访了卫生部全科医学培训中心常务副主任、首都医科大学副校长梁万年教授。

梁教授介绍说，传统的医疗模式是以疾病为中心， 以生物医学为导向的。这种情况逐渐显示出它的缺陷：费用高，医生和病人接触时间短，医生缺乏人情味。这是因为它追求的是治愈医学，它衡量一个医生、一个医院好与不好，就看治愈率怎么样。但是，在现代社会里，很多疾病是慢性非传染性疾病和退行性疾病，是无法治愈的， 比如高血压、糖尿病、骨质疏松、衰老等。越来越多的人发现： 医疗费用那么贵， 医生服务态度那么差，人性化服务又没有，还治不好病……因而，人们对医疗服务的满意度就会降低。

为了解决这个问题，医学必须进行一场深刻的革命， 由于治愈医学的理念转变成，照顾医学， 就是说，很多疾病虽然不能治愈，但是可以为病人提供照顾，照顾医学的核心就是发展社区医学。

在这样一种思路的引导下，社区卫生服务应运而生， 首先从英国开始，然后席卷了整个欧洲，然后传到北美、南美，乃至亚洲。

从我们国内的情况看， 以往医疗资源的配置(包括入、财、物)是不合理的，其中80％在三级医院，只有2 0％在基层医院， 呈倒三角状。但是医疗系统的结构却是一个正三角——大医院的数量远远少于基层医院。 因此，少数大医院占有了大多数的医疗资源，造成基层医院实力有限， 不能赢得患者的信任， 因而门可罗雀，而大医院则人满为患，医生没有时间为病人提供细致周到的服务，因而服务质量下降。另一方面，很多博士、教授每天看感冒之类的常见病和慢性病，使得他们的研究没时间做，医学教育做得不好，疑难病没时间仔细看。而他们本来是应该重点治疗疑难病的。

梁教授说，这种问题在现有体制下解决不了，只有靠社区卫生的发展。

我们的城市现在是三级医疗机构(三级医院、二级医院、一级医院)，社区医疗体系完善以后将变成两级：上面是医学中心，下面是社区卫生服务中心。老百姓遇到的健康问题中，8 5％以上是常见病，这些就应该在社区解决，社区解决不了的疑难急重的疾病，转到大医院，经过大医院的处理， 到了康复期， 再转回社区。通过这种双向转诊，把大医院和社区卫生机构连接起来，并且彼此职责明确。这样一来，老百姓的大多数健康问题在家门口就可以解决，不仅方便， 费用肯定也会降低。

梁教授还说，社区卫生服务是一个大的概念， 它包括治疗、预防、康复、保健、计划生育服务”健康教育、健康促进等等，对疾病的治疗只是社区卫生服务的一个方面。

社区医学的特点是：第一， 把服务送到老百姓的家门口，甚至是家里；第二，强调病人和医生的伙伴关系；第三，强调服务态度，把病人看做一个活生生的人宋对待，，技术上不追求高精尖，追求适宜。所谓适宜，就是老百姓买得起，又能解决问题。最终目的是费用降低， 服务周到，老百姓满意。去社区看病靠得住吗？

梁教授说，大医院的医生我们叫专科医生，社区医生叫全科医生。全科医生面对的是各种各样的疾病，因此技术要全面，特别是常见病、多发病的诊断治疗技术。同时，全科医生处理的很多是慢性病，比如像糖尿病、高血压等，这些疾病目前是无法治愈的，对这些患者来说，关照是最重要的。因此，全科医生追求的是照顾医学，以人为中心，以家庭为单位，强调关爱。

大医院是搞疑难病的，光照顾不行，要治愈，因此专科医生追求的是治愈医学，对专科医生的要求是专、深。

可见，大医院和社区卫生机构是两种不同的服务模式，针对不同的病，使用不同的技术和方法，彼此的要求不一样，很难说谁技术高，谁技术不高。

社区里边那么多人，医生的数量也不是很多，将来大家都去社区看病了，社区会不会像现在的大医院那样出现医疗质量问题呢?

梁教授说：“不会。即使病人真的很多，但是因为社区医生的服务是连续性的，今天你看病找他，明天你看病还是找他，他对你很了解，就不用花很多时间问过去的情况。所以，他给你看10分钟可能会相当于不熟悉的医生看5个小时的效率。”理想的模式，要让全科医生成为“守门人”，老百姓看病首先去找全科医生，让全科医生把他应该看的病全看完，看不了的再转到大医院，从而让大医院的专科医生看他该看的病——疑难病。

但是在我国，基层医生水平比较低，大部分是中专学历，有些医生连中专学历都没有，因此，老百姓还是觉得大医院更可靠， 虽说服务态度差、花钱多、等待时间长，但老百姓看病首先看中的是可靠，其次才是服务态度。所以绝大多数老百姓不管有钱还是没钱，还是要到大医院去，除非极个别的老年人行动不便，并且确实感觉到社区医生水平还行，才会去社区。这个问题的根源是基础医学水平比较低，也正是因为如此， 目前政府还不敢让社区医生做“守门人”。

所以， 目前我们的当务之急就是要加强培训，社区医生的水平提高了，他就去了，社区卫生自然就发展起来了。国外有何经验可借鉴

梁教授说，国外一些成功的经验值得我们借鉴。

首先，在社区医疗发展得好的国家，社区医生不是低等级的、水平差的医生，社区医生和大医院里的医生接受的是同样的教育和培训。而在我们的不少大医院里，院领导在大会上给医生们训话时却说： “你们要是不好好干，我让你们下社区! ”因此，至少在人员素质上，我们必须借鉴国外的经验， 加强培训，使社区医生成为合格的医生。

其次，社区医疗的核心应该是防病于未然，推行“六位一体”的综合性服务： 除了医疗外，还有预防保健、健康教育、康复、心理咨询等内容。

第三， 一些发达国家的“守门人”制度值得借鉴。 比如美国是国家强制买保险， 英国、澳大利亚、加拿大是政府掏钱，患者只支付部分药费。在这些国家，政府或保险公司把用于社区内居民医疗的钱在年初的时候全交给社区医生，社区居民所有的疾病都去找社区医生，能看的社区医生就看，看不了的转到大医院，而所有费用(包括患者去大医院看病、住院的费用) 全由社区医生来付。如果人们都没有生病，社区医生就净挣这些钱。因此，社区医生就会努力把所有人的健康都管起来，要千方百计让大家少生病，这样他才能多挣钱。这样就能促使社区医生努力去做健康教育、健康促进、家庭巡诊、心理咨询等工作。(摘自《中国医药报》)

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