中心静脉导管置管引流胸腔积液的护理

[摘要] 目的 探讨中心静脉导管置管引流胸腔积液的护理。 方法 选择72例大量胸腔积液患者作为研究对象，给予中心静脉导管置管引流配合综合护理治疗。 结果 72例均一次性留置导管成功，其中完全缓解29例（40.28%），总有效率为91.67%。 结论 中心静脉导管置管引流配合综合护理治疗大量胸腔积液效果确切，减少了住院时间，减轻了经济负担，能延长患者生存时间，改善生存质量，不良反应较少，值得临床推广应用。

[关键词] 胸腔积液；中心静脉导管置管引流；护理

[中图分类号] R561.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（c）-0128-03

[Abstract] Objective To explore the nursing of central venous catheter drainage of pleural effusion. Methods 72 cases with large pleural effusion were selected as research object.The central venous catheter drainage combined with comprehensive nursing care treatment was given. Results 72 cases were succeeded in indwelling catheter，29 cases （40.28%） was complete relieved，the total effective rate was 91.67%. Conclusion The effect of central venous catheter drainage combined with comprehensive nursing measures in the treatment of large pleural effusion effect was definite，which can reduce hospitalization time and the economic burden，prolong the survival time of patients，improve the quality of life，and adverse reaction is less，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Pleural effusion；Central venous catheter drainage；Nursing

胸腔积液是恶性肿瘤、胸膜炎症、重度心力衰竭等疾病的常见并发症，是临床难症之一，治疗及护理较棘手[1-2]。患者常出现胸痛、心悸、呼吸困难等症状，十分痛苦。有效地排除胸腔积液，积极的护理措施，对缓解症状、减轻痛苦、促进康复有着重要意义[3-4]。本研究对72例大量胸腔积液患者采用中心静脉导管置管引流及综合护理措施治疗，取得了显著效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2013年12月，选择本科收治的72例大量胸腔积液患者作为研究对象，其中男性49例，女性23例；年龄为34～89岁；肺系恶性肿瘤35例，其他恶性肿瘤18例，胸膜炎15例，心力衰竭4例。

1.2 护理方法

1.2.1 置管术前护理 ①材料准备：中心静脉导管穿刺包（一次性使用中心静脉导管，单腔，型号16Ga×20 cm，035Y），常规消毒物品，2%利多卡因注射液，0.1%盐酸肾上腺素注射液，一次性无菌引流袋，一次性粘贴等。②环境护理：置管操作一般可在病室完成，病室应宽敞明亮，光线充足，空气清新，温度适宜，舒适安静。③心理护理：向患者及家属详细解释胸腔穿刺及置管引流术的意义、必要性、需要配合的注意事项及可能出现的不良反应，以消除患者的心理顾虑，取得患者及家属的理解并配合，使其以最佳的心态配合治疗。④体位护理：置管时选择靠背椅高度应适中，患者反坐在椅子上，双手平放在椅子台面上，可加垫枕头，以防止压迫神经血管，减轻患者生理不适。下床有困难的病重患者，可采取床上端坐体位，胸前垫放棉被、枕头等物，双手放在垫物上；身体衰竭不能坐者，可采取床上仰卧或半卧位，举起上臂使肋间隙增宽。⑤正确定位：术前常规B超或彩超定位，穿刺点一般选择在腋后线或肩胛下角线第7～9肋间隙，充分暴露穿刺点，擦净皮肤，注意防寒保暖。⑥应急准备：置管前常规给予鼻导管吸氧，流量2～4 L/min，并建立静脉通路，一旦患者出现不适反应，即可及时处理。

1.2.2 置管术中护理 ①准确置管：由责任护士配合医生进行置管操作。局部消毒、铺巾、局部麻醉，深静脉穿刺针刺入胸腔[5]，抽吸胸腔积液后从穿刺针尾部插入导丝，待导丝进入胸腔后再缓慢退出穿刺针，沿导丝向胸腔内置入深静脉导管，进入深度为8～10 cm，退出导丝，检查确定导管引流通畅，局部粘贴固定，导管接上三通管、肝素帽、引流袋。操作时动作应当熟练，做到轻、稳、准，避免操作不当给患者带来不适。②心理疏导：护士应尽量满足患者的需求，术中与患者亲切交谈其感兴趣的话题，以分散其注意力，消除紧张、恐惧心理。对需要了解手术进展的患者，可以边穿刺边讲解。③呼吸指导：术中注意引导患者放松全身肌肉，以减轻不适，指导患者有意识地控制呼吸，如采用腹式呼吸，勿剧烈咳嗽或深吸气，不要移动体位，以免上半身振动，造成胸膜损伤，发生气胸。④病情观察：术中要注意观察患者的反应，如患者有任何不适，应减慢或立即停止操作。若患者突然出现头晕、心悸、冷汗、面色苍白、四肢发凉、脉细等症状时，提示可能出现“胸膜反应”，应立即停止操作，使患者平卧，密切观察血压变化，防止休克，必要时按医嘱皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5 ml[5]。

1.2.3 置管术后护理 ①体位护理：一般宜抬高床头，选择平卧位或患侧卧位，以利于呼吸及胸腔积液的引流。指导患者经常更换体位，协助病重患者离床活动，以促使肺部早日复张。②病情观察：术后应加强病房巡视，密切观察生命体征变化，经常观察导管周围有无红肿、渗液，渗出时应及时更换敷贴。记录胸腔积液的色、质、量，及时送检标本。③流量控制：置管首日一般排液量不宜超过600 ml，以后可根据病情需要逐渐增加排液量，但每日应不超过1000 ml；避免短时间内大量快速排液，以防止肺水肿、循环障碍、纵隔移位、休克等严重并发症的发生[6]。倾倒引流液时要特别注意夹闭导管，以防止空气逸入胸腔。④导管护理：根据患者的睡眠习惯将导管末端的肝素帽固定在恰当位置，以避免睡眠时压迫引起疼痛；患者起床活动时要防止导管拉扯滑脱与扭曲，以保持引流通畅。由于导管管腔小，且胸腔积液中含有大量纤维蛋白原，因此易引起导管阻塞，一般可用生理盐水20 ml+尿激酶50000 U冲管；血性胸腔积液或有出血倾向的患者，应避免使用尿激酶，可直接用生理盐水冲管。⑤腔内注射护理：在进行胸腔内注射时应严格执行无菌操作，准确地将药液注入胸腔内，同时注意观察患者有无疼痛、胸闷、出汗等症状，发现异常应立即停止操作，并及时对症处理，注药后用20 ml生理盐水冲管，然后夹闭导管，嘱患者转动体位，以使药液在胸腔内混匀，并观察患者对注入药物的反应[6]，遵医嘱适时开放导管。⑥并发症护理：咳嗽剧烈时，遵医嘱给予镇咳剂；胸痛剧烈时给予止痛剂，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸部活动幅度，减轻疼痛。

1.2.4 拔管护理 胸腔积液引流完毕后，应根据病情适时拔管，穿刺创口用无菌粘贴巾固定；有渗液时可能会影响愈合，应给予缝合固定；需再次置管时，应等待创口愈合；防止伤口感染、皮下气肿及气胸的发生。

1.2.5 健康指导 ①日常调护：指导患者慎起居、防外感、畅情志，合理安排活动与休息[7]。②营养调护：排液后可导致大量蛋白丢失，因此应加强营养支持，膳食以高蛋白、高热量、富含维生素、低碳水化合物为宜，也可配合肠外营养液以增强体质。③呼吸调护：保持呼吸道通畅，指导化痰排痰。每日督导患者进行呼吸功能锻炼，如做深而慢的腹式呼吸或缩唇呼吸等，以减少胸膜粘连的发生，提高通气量。④治疗调护：耐心鼓励患者积极配合治疗原发病。对结核性胸膜炎患者，要特别强调坚持规则用药的重要性，以促进早日康复；对于恶性胸腔积液患者，应鼓励其长期留置导管坚持治疗和生活，教会患者和（或）家属定期排放胸腔积液，并做好相关护理，以减轻喘憋症状。

1.3 疗效评定标准

参照1980年WHO标准评价疗效。完全缓解（CR）：积液消失并维持4周以上；部分缓解（PR）：积液减少50%以上，并维持4周以上；无变化（NC）：积液减少不足一半或增加不超过25%，维持4周以上；恶化（PD）：积液进一步增加[8]。

2 结果

2.1 护理效果

72例患者均一次性留置导管成功，CR者29例（40.28%），PR者37例（51.39%），NC者4例（5.56%），PD者2例（2.77%），总有效率为91.67%。其中15例胸膜炎、4例心力衰竭患者，留置引流管时间5～10 d后，胸腔积液消失痊愈；53例恶性肿瘤患者留管时间较长（最长4个月）；14例留管直至临终，患者胸腔积液生成均明显减少，心悸、呼吸困难等症状明显减轻，能适当自由活动，生活质量明显改善，同时也不同程度地延长了生存时间，但终究属于恶性肿瘤，渐衰竭而死亡[9-10]。

2.2 不良反应

治疗过程中导管脱落重置者5次；管腔阻塞重置者4次；累计穿刺置管81次，人均穿刺1.125次；出现胸膜反应1次（1.23%），穿刺创口感染2次（2.47%），低热2次（2.47%），胸痛4次（4.94%）。不良反应经对症处理后缓解，所有患者均未出现气胸、胸腔感染、肺水肿等严重并发症。

3 讨论

大量胸腔积液，特别是恶性肿瘤患者，胸腔积液生成迅速，临床上常需排放胸腔积液以缓解肺部压迫症状。传统的胸腔穿刺抽液术操作时间长，且胸腔积液难以抽尽，需反复穿刺，因此造成的创伤较大，并且常有并发症，患者较痛苦，依从性差。近年来，本科采用小号中心静脉导管置管引流配合综合护理治疗胸腔积液，效果确切，其操作简便，可随时随量排放胸腔积液，创伤轻微，并发症少，不良反应少，有利于减轻患者痛苦，促进康复，且其材料易得、费用低，护理相对较容易。中心静脉导管管端柔软，适合较长时间留置胸腔，一部分姑息治疗的患者置管后还可以在家里定期排放胸腔积液，减少了住院时间，减轻了经济负担，尽可能地延长了生存时间，改善了生存和生活质量，值得临床推广应用[11-13]。

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（收稿日期：2014-10-14 本文编辑：祁海文）

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