从爬“金字塔”到“下台阶”

类风湿关节炎是一种以慢性对称性多关节炎为主要表现的全身性疾病，是一种常见的风湿性疾病。在欧美白人中的患病率约为1％，而中国人的患病率为0．3％～0．5％。

虽然100多年以前，已经提出类风湿性关节炎这个病名，而且此后世界各国对本病的病因也作了大量的探索和研究，可惜直到如今，仍无定论。一般来说，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、外伤等，常为本病的诱发因素。祖国医学对该病早有精辟的记载。古代医学所称的“白虎历节”、“痛风”、“痹”等都像这类疾病，认为多由风寒湿邪气侵入人体，或素有蕴热，风寒湿郁久化热，留滞经络，闭塞不通而成。若日久不愈，肝肾亏损，筋骨失于濡养，以致关节畸形僵硬。

类风湿关节炎的临床表现与病程差异很大，从短暂、轻微的个别关节受累到急剧进行性的多个关节受累及周围血管炎。关节侵犯程度与周身症状及关节外表现的轻重不平行。

类风湿关节炎症状虽是本病最突出的表现，但最初却不一定出现关节的症状，而且还不一定是最明显的临床表现。病人通常先感到全身乏力、食欲不振、消瘦、手足麻木、刺痛。继而出现1～２个关节的疼痛和僵硬，僵硬往往在晨间较为明显，可持续几小时，此时关节的外观并无异常。接着便出现关节肿大和疼痛，逐渐为对称性多关节痛。四肢大、小关节呈游走性疼痛、肿胀。近端指骨间关节呈具有特征性的梭形肿胀。关节肿痛的结果，使活动受到限制，慢慢就出现肌肉萎缩、关节僵硬变形。有的病人病变累及下颌关节，以致张口困难，连吃苹果、梨、馒头都不方便，如果四肢的重要关节僵硬变形的话，病人不但丧失了劳动力，甚至连生活也不能自理。另外，需要指出的是，类风湿关节炎不是一个关节局部的疾病，而是一个全身性疾病，因此，有的病人可出现全身其他系统的病变表现，如皮下结节、皮肤溃疡、淋巴结肿、肺纤维化、脾肿大等。

类风湿关节炎的治疗目的主要是为了减轻疼痛，控制病情进展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可能地保护关节和肌肉的功能，改善病人的生活质量。

目前由于治疗类风湿关节炎的药物很多，一般将其分为非类固醇抗炎药、改变病情药（慢作用药）、糖皮质激素。非类固醇抗炎药作为抗风湿药物广泛应用于临床，起效较快，包括阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、怡美力、莫比可、布洛芬、酮洛芬、萘丁美酮等。改变病情药有氨甲喋呤青胺、氯喹柳氮磺吡啶、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素、雷公藤等。其中，糖皮质激素应用于临床已有半个多世纪。

有了这么多药物，究竟如何来使用它们呢？在治疗中，为了取得更好的疗效，除有好药外，还要有好的治疗方法。哪些药先用，哪种药后用，抑或几种药加起来用，其中自有窍门。

多年来，对于类风湿关节炎的治疗方法，都采用所谓的“金字塔”方案，即对初发类风湿关节炎病人给予一般性措施如理疗和休息外，还给予阿司匹林和其他非类固醇抗炎药一段时间，对不能奏效或不能耐受者加用慢作用抗风湿药，最后再用糖皮质激素。“金字塔”方案虽顺应类风湿关节炎病变的发展趋势，避免了慢作用抗风湿药物的许多不良反应。但近年来的研究表明，由于类风湿关节炎滑膜病变只在最初两年间进展很明显，50％关节骨破坏在此期间出现，若按部就班，像爬金字塔那样，逐级由塔底向塔顶攀登，则会坐失良机，90％的关节会出现破坏性损害，甚至寿命比普通人群低。因此，近年来治疗该病时采用了更为积极的方案，以改善其预后。

目前，类风湿关节炎趋向于联合治疗。联合治疗是指慢作用药中的两种或更多种药物的同时联合使用，其目的是加强疗效，而不增加不良反应。1989年，有学者提出了“下台阶”方案，即从上而下，一级一级地走，在起病初期就应用小剂量糖皮质激素泼尼松（强的松），以控制其炎症，并很快地继续以几种药物的联合应用，包括非类固醇抗炎药及一种以上的慢作用药。这样的联合治疗，能使作用机制不同的药物最大程度地各自发挥其作用，以尽量控制类风湿关节炎，防止骨破坏。1990年又有学者提出了锯齿形模式，即所使用的改变病情药一旦失效或病情加重，则换用其他改变病情的药物，使病情再次缓解。这些方案与传统用法最大的不同之处是，早期加用了慢作用的抗风湿药，从而使病情能及时得到控制，阻止病程的进一步发展，使病人得到较好的治疗效果。

另外，还有“上台阶”治疗模式，主张根据病情活动性的预后因素，推测病情的严重程度，以决定应用哪一种台阶治疗。如疗效差，则提高治疗台阶。

可以相信，随着医学科研人员的努力，在开发新药和治疗方案选择优化上不断创新，必将能使更多的类风湿患者得以康复，进而改变他们的生存质量。

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