穿刺洗脱液对甲状腺后方肿物诊断的意义—附8例病例回顾

【摘要】目的：为了探讨甲状腺背侧面肿物性质诊断与鉴别诊断的方式与方法。方法：对2013年4月～2013年11月行甲状腺背侧肿物患者8例进行回顾分析，均于本院行超声检查、超声引导下细针穿刺活检并送检洗脱液PTH检查。部分病人有手术后组织病理学结果。结果：穿刺8例，手术明确为甲状腺来源2例，手术明确为甲状旁腺肿瘤1例，余4例患者未行手术。其中腺瘤患者洗脱液PTH检查分别为19.92pg/ml、22.89pg/ml，血清PTH分别为69.54pg/ml、69.88pg/ml；未行手术患者血清PTH分别为44.44pg/ml、49.39pg/ml、74.55pg/ml、51.2pg/ml，穿刺洗脱液PTH分别为840.2pg/ml、14.6pg/ml、57.67pg/ml、17.2pg/ml；手术明确为甲状旁腺肿瘤1例，其血清PTH为875.3pg/ml，穿刺洗脱液PTH检测为3098pg/ml，囊肿1例，囊液乳糜试验阳性，但囊液（原液未稀释）中PTH409.7pg/ml明显高于血液中PTH52.6pg/ml。结论：超声在肿物筛查中有重要的作用，在穿刺时由于肿物位置较深，往往需超声引导，穿刺时质地对继发性甲状旁腺功能亢进及单纯甲状旁腺肥厚有一定作用，穿刺洗脱液PTH检查在鉴别是否为甲状旁腺来源中有重要作用，部分文章认为淋巴结穿刺洗脱液PTH升高是因为混入循环组织中血液成分的原因，笔者认为中央区局部的血液较周围循环组织中明显升高，且局部的淋巴组织中的PTH含量也很高，所以不建议用中央区囊肿中原液PTH值与血清PTH比较来判断是否为甲状旁腺来源。

【关键词】甲状旁腺肿瘤；细针穿刺；洗脱液；甲状旁腺素；淋巴组织

超声作为颈部肿物诊断和鉴别诊断的重要方法目前已是各类颈部肿物诊断与鉴别诊断的一线检查，甲状腺后方肿物主要来源有甲状腺、甲状旁腺以及淋巴结淋巴管囊肿，其他还有部分血管瘤，气管憩室或食道憩室等。目前已有部分文章对甲状旁腺的超声影像学特征做了一些描述，但尚缺乏直接的病理学或临床的证据[1]。超声引导下细针穿刺是鉴别颈部肿物性质的重要的方法[2]，但细针穿刺细胞学检查对甲状腺后方肿物的鉴别诊断存在困难，因为部分肿物穿刺时需经过正常甲状腺组织，带入的甲状腺滤泡细胞会干扰诊断，同时甲状旁腺细胞学与甲状腺腺瘤的细胞学检查形态学相似也容易对鉴别诊断造成困难[3-4]。甲状旁腺会分泌甲状旁腺素，目前已有报道对术后效果不佳的甲状旁腺功能亢进患者穿刺洗脱液测定PTH来检测对判断是否为甲状旁腺来源具有高度的特异性及敏感性，甲状旁腺病灶细针抽吸物PTH值达到1300～262000pg/ml，对应血清PTH均小于340pg/ml，而非甲状旁腺来源肿瘤洗脱液PTH均小于血清PTH[5]，但病例数均较少。

资料与方法

本科室行超声引导下中央区肿物细针穿刺细胞学检查并送检血清及穿刺洗脱液PTH检查的患者，男性2例，女性6例，所有病例均以0.7mm×90cm穿刺针，无负压于超声（本科室使用百胜魅力60超声诊断平台）引导下穿刺，穿刺后用5ml注射器将针管内组织吹至载玻片上，接下来用穿刺针抽取0.5ml生理盐水冲洗1次，每次穿刺后冲洗液收集于黄头管内，送检甲状旁腺素检查，涂片以无水酒精固定，行改良的巴氏染色，所有操作均由同一名穿刺医生完成。同步抽取患者血液3ml，送检PTH检查。

结果

穿刺8例，手术明确为甲状腺来源2例，手术明确为甲状旁腺肿瘤1例，余4例患者未行手术。其中腺瘤患者洗脱液PTH检查分别为19.92、22.89，血清PTH分别为69.54、69.88；未行手术患者血清PTH分别为44.44、49.39、74.55、51.2，穿刺洗脱液PTH分别为840.2、14.6、57.67、17.2；手术明确为甲状旁腺肿瘤1例，其血清PTH为875.3，穿刺洗脱液PTH检测为3098。另有1例为囊性肿物，可见透明偏白色囊液，予送检囊液PTH409.7（非洗脱液），血清PTH为52.6，同时送检乳糜试验提示阳性。

讨论

手术明确为甲状旁腺肿瘤的患者穿刺洗脱液（用0.5ml生理盐水冲洗）的PTH值为血清的PTH值高3.5倍，而明确为甲状腺来源的患者穿刺洗脱液（用0.5ml生理盐水冲洗）的PTH值均小于血清的PTH值高，平均值相比为0.31，未行手术的4例病例其中1例洗脱液PTH/血清PTH为18，其余3例均小于1。洗脱液PTH与血清PTH检查的比值有两级化的趋势，这符合Abati A等人的研究。在手术过程中我们发现正常的甲状旁腺组织质地较软，而甲状腺来源的肿物或甲状旁腺腺瘤质地相对偏硬，恶性肿瘤质地硬，穿刺时可以评估肿物的质地，当肿物质地较软时穿刺针穿透被膜处往往局部被膜凹陷，结合洗脱液级血清PTH以及超声的检查情况，需考虑正常的甲状旁腺组织。

甲状旁腺增生患者行甲状旁腺摘除手术后行前臂甲状旁腺移植移植，移植侧上肢头静脉血清甲状旁腺素浓度可以较另一侧的血清甲状旁腺激素高数倍[6，7]，表格中洗脱液的PTH值乘以稀释倍数后也明显大于血液PTH。有文章提示淋巴结穿刺用1ml液体冲洗的情况下洗脱液中PTH测值平均为16.03±8.47pg/ml[8]，文章中认为淋巴结穿刺洗脱液PTH值不为0是由于混入循环血液的缘故。

甲状旁腺穿刺洗脱液值已为840pg/ml，如果为甲状旁腺囊肿，原液PTH值应该等于甲状旁腺洗脱液值乘以稀释倍数（笔者认为稀释倍数与冲洗液量及针管长度有关），应为20000pg/ml，这符合已发表文章所提示的无血清PTH升高的无功能性甲状旁腺囊肿，PTH为20，000to42，000pg/ml[9]，病例8乳糜试验阳性且PTH仅为409，考虑为淋巴水瘤。因此推测：①甲状旁腺周围局部PTH浓度要远大于远端肢体的血清PTH浓度；②局部的PTH高浓度的情况不仅在于血液循环，也存在于淋巴液内，淋巴结中穿刺洗脱液PTH升高源于淋巴组织中的高浓度PTH。所以建议使用洗脱液与血清中PTH进行比较。

参考文献

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[6]李海明，顾勇，薛骏，等.甲状旁腺全切除加前臂移植治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进.中华肾脏病杂志，2006（22）：197-200.

[7]Rothmund M，Wagner PK，Schark C.Subtotal parathyroidectomy versus total parathyroidectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism：arandomized trial.World J Surg，1991，15：745-750.

[8]章建全，盛建国，赵璐璐，卢峰.第二军医大学学报，超声引导下正常甲状旁腺细针穿刺物甲状旁腺激素含量测定及细胞学验证，2013，4（34）：4.

[9]Alfred D.Katz，Daniel Dunkleman.Needle Aspiration of Nonfunctioning Parathyroid Cysts Arch Surg.1984，119（3）：307-308.

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