在逆行胆胰管造影术中应用导丝的护理体会

摘要：目的 探讨分析在逆行胆胰管造影术中应用导丝的护理配合。方法 选取我院行ERCP术的患者80例，术中应用导丝插入法根据阻力大小轻轻插入导丝。结果 直接成功插管者20例，导丝引导下插管者60余例，失败1例，无1例并发胰腺炎。结论 灵活应用导丝不仅可以缩短操作时间提高插管成功率并可减少并发症的发生，值得临床推广应用。

关键词：逆行胆胰管造影术；应用导丝；胰腺炎

随着内镜及其附件性能的日新月异、医务人员技术的娴熟、病员对医疗需求的不断增加，经十二指肠乳头行逆行胆胰管造影术（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography， ERCP）是诊断和治疗胆胰管疾病的一种重要微创方法[1]。导丝是ERCP中常用的器械之一，具有举足轻重的作用，巧妙地运用导丝技术，可：选择性进入目标胆管，提高插管成功率（在难插胆管的过程中显得更为重要）；通过胆胰管狭窄或梗阻部位；降低并发症发生率。笔者将在ERCP中应用导丝的配合技巧和护理体会作如下报告。

1资料与方法

1.1一般资料 我院从2010～2014年行ERCP术共80例（包括难插管者15例），年龄19～92岁；单纯胆总管和肝内胆管结石者53例，胆总管下段结石嵌顿的10例，胆总管乳头开口旁巨大憩室的8例；肿瘤引起的胆管狭窄9例（胆管癌3例，壶腹癌2例，肝癌致胆管梗阻4例）。

1.2仪器 富士能十二指肠镜、奥林巴斯PSD-25高频电发生器、美国Boston公司蓝斑马导丝、心电监护仪、造影导管、鼻胆引流管、十二指肠乳头弓形切开刀、十二指肠乳头针形切开刀、急救设备、胆道取石球囊、胆道取石网篮、胆道碎石器、胆道气囊扩张器、胆道支架推送器、胆道支架、X线透视机等。

1.3方法 乳头部的结构不一，乳头开口小、难辨认的乳头、手术后乳头变形、乳头旁大憩室、乳头口结石嵌顿、胆总管下段狭窄等都是导致乳头插管困难的原因。根据乳头的构结特点和周围的解剖情况，对准胰管或胆管开口点（胰管开口在5点位，胆管开口在11点位），在内镜和X线显示下利用前进和后退的方法，根据阻力大小轻轻插入导丝。一般情况下可采用直接插入导丝的方法；对不易插入导丝的患者，也可采用以下的方法：①抖动法：一进一退慢慢抖动导丝，边抖动边推进，抖动和推进的力度和幅度要恰到好处，凭着操作者手上阻力的感觉，使导丝先端顺着开口进入狭窄部位。②捻进法，由于狭窄太严重或狭窄段太长，用抖动法不能插入导丝的，可以用搓转导丝的方法沿顺时针方向插入导丝。推进法和搓转法应有机配合，不能用力过猛。插管时一般采用弓形切开刀进行插管，可避免做乳头切开时重新插管。

1.3.1导丝在胆胰管造影中的应用 成功插管后透视了解导丝在胰管或胆管中后，选择性注入造影剂，防止注入过多造影剂进入胰管，避免胰腺炎的发生。如果在插管时，导管只进入胰管而不进入胆管，可将导丝放置在胰管内，以固定乳头的方向，利于导管插入胆管。如果结石较小，可在透视下将导丝放在结石之上，再沿导丝放入造影管后注入造影剂，注入造影剂不能过快，以免结石进入肝内胆管。

1.3.2通过狭窄胆管的应用 当导丝越过狭窄段时，将扩张器插入进行狭窄胆管的扩张，继而引流胆汁。首先在X线下找到胆管入口，调整导丝与气囊或切开刀等导管的距离，到刚好露出导丝先端，能引导导管即可。导丝对准胆道入口后将导管应用抖动或搓转的方法插入导丝。

1.3.3十二指肠乳头切开（EST）时的应用 将导丝插入胆管内可固定好乳头的方向，避免胰管误切和反复插入胰管；减短操作时间并可避免胰腺炎的发生，切开的方向和长度也易掌握，凸显了常规使用切开刀插管的优势。

1.3.4取石时的应用 可利用导丝越过结石取石， 取石球囊或取石网篮沿导丝置入将结石取出。将导丝放入胆管内取石，可减少初学医务人员取石时发生结石嵌顿的机会，也方便取石器械来回插入胆管，节约插管时间。利用导丝的引导，使安置鼻胆引流管变得事半功倍。

1.3.5胆管狭窄的扩张及安置支架时导丝的作用 首先将导丝越过狭窄段（太过狭窄的胆管先用探条或扩张气囊进行扩张），再取出扩张器留置导丝进行支架置入，如果需安置多个支架时，应再插入1根导丝进入胆管。

2结果

直接成功插管者20例，导丝引导下插管者60余例，失败1例（是因为胆管高位梗阻，导丝不能通过不能行ENBD），无1例并发胰腺炎。

3讨论

导丝作为内镜常用的器械是困难ERCP术的生命线。在本研究中作者发现灵活应用导丝不仅可以缩短操作时间提高插管成功率并可减少并发症的发生[2]。

3.1导丝具有无组织损伤性、前端富有弹性、湿润时非常光滑的功能，因此可通过探索胆管或胰管的腔隙进入胆管或胰管并且穿过狭窄或阻塞处，引导附件通过提高成功率[3]，从而顺利造影。

3.2利用导丝，可为其他治疗节约很多时间，减轻病员的痛苦。如直接利用导丝插入切开刀进行插管，造影后可立即进行乳头切开，这样切开刀不易滑出而避免重复插管。退出切开刀，保留导丝在胆管或胰管内，即可进行其他治疗。灵活应用导丝可明显提高工作效率和成功率。

3.3导丝前端的后面是钢丝，可以利用导丝的强度使插入力度增加，引导附件（支架、网篮等）进入目标位置。对乳头过小、手术后乳头移位及乳头旁有憩室的难插胆管患者，为使向胆管方向的插管更容易，可将导丝留置在胰管内并将乳头控制在视野中央。在进行EST时，可通过导丝放置于胆管内来改变乳头方向，避免EST时损伤憩室边缘，同时控制切开速度并及时调整切开方向以求达到理想的切开效果。在进行EST过程中，可能出现乳头上方有十二指肠黏膜环形皱襞或乳头位置比较偏导致的不能完全切开时，可将导丝放在胆管内来改变乳头的方向，以避免出血和穿孔的发生。取石时胆管或胰管内放置导丝有利于取石器械进入胆管或胰管，便于取石，且可减少初学者引起结石嵌顿的机会。

3.4导丝的应用可减少胰腺炎的发生。ERCP术后胰腺炎的发生是常见并发症，主要是因为造影剂注入过多过快，胰管内压过高，胰液引流受阻。如乳头部插入困难，反复插入胰管至其水肿和损伤后发生胰腺炎，使用导丝探路技术可以避免过量胰管内注射造影剂，预防胰腺炎[4]。具体方法是：先用导管或切开刀直接插管，在透视下如果其头端上行超过十二指肠镜上方，说明已经插入了胆管；如果朝右行走或不能深插感觉有阻力，调整方向后仍不能成功，此时不要注入造影剂，改用导丝探路，具体方法是：将导丝穿入导管或切开刀内（为方便切开时，直接穿入切开刀），使导丝外露导管头端2～3 mm（太长不能保证插入力度），术者与助手应密切配合：术者的导管、镜身从不同角度和深度轻轻试插，由于导丝先端的亲水性、柔韧性，在导丝引导下，插管容易成功，此时助手立即将导丝跟进插入，随即带动导管插入胆管。此外，还可以导丝不透X光的特性为依据来通过导丝游走方向判断胆胰管方向，而并非靠造影剂的注入来判断；导丝先端柔软且具有亲水性的特性使其对胆胰管壁的损伤较小，从而减少了胆管炎和胰腺炎的发生。

ERCP及相关技术（如内镜下乳头切开、内镜下取石头术、内镜下鼻胆管安置引流术胆管内支架置入术等）是目前胆胰疾病诊断和治疗的主要手段之一，通过此项技术已使无数胰腺炎患者和阻塞性黄疸患者得到了确诊和有效的治疗[5-6]。该技术在内镜微创技术中有较大的难度和一定的风险，充分应用导丝新技术使造影成功率和治疗成功率显著提高；使用导丝探路术可明显减少胰腺炎的发生，减少了操作时间，减轻了患者痛苦，节约了医疗资源。

参考文献：

[1]陆玮，龚彪，王伟，等.儿童经内镜逆行胆胰管造影术护理配合[J].上海护理，2013，13（6）：50-52.

[2]黄水群.护理干预对内镜下逆行胆胰管造影术患者术后并发症的影响[J].中国实用护理杂志，2010，26（35）：27-28.

[3]张景涛，鲁科翔，鲁星燧，等.十二指肠乳头旁憩室与急性胰腺炎的关系[J].同济大学学报（医学版），2012，33（2）：58-60，64.

[4]李媛媛，李国华，陈幼祥，等.导丝引导插管对ERCP术后胰腺炎的影响[J].南昌大学学报（医学版），2011，51（10）：62-64.

[5]李永连，王霞，程瑶琴，等.老年患者行逆行胆胰管造影术后并发症的观察及护理[J].护理与康复，2010，09（11）：951-952.

[6]中华医学会消化内镜学分会ERCP学组.内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）诊治指南（2010版）[J].中国继续医学教育，2010，02（6）：1-20.

编辑/肖慧

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