低龄低体重婴儿室间隔缺损的外科治疗

作者单位：473058 南阳医专高等专科学校附属医院

通讯作者：彭冉

【摘要】 目的 总结98例在全麻低温体外循环下治疗严重发育不良低龄低体重先天性心脏病室间隔缺损患儿的经验。方法 2006年1月～2010年9月在全麻低温体外循环下治疗严重发育不良低龄低体重先天性心脏病室间隔缺损患儿98例，男56例，女42例。年龄87～156（120.1±9.70） d。体重4.35～8.00（6.5±0.68） kg。婴儿易感冒，喂养困难，其中83例反复发生肺炎，内科常规治疗效果不佳；21例肺炎、心衰，术前三次气管插管辅助呼吸，心衰难以控制。结果 术后死亡3例（死亡率3.06%），因术后肺部感染，呼吸循环衰竭死亡2例，因低心排死亡1例。发生并发症者19例，发生率19.38%。结论 尽早手术治疗和术中精细、温柔操作，术后严密呼吸道管理和严格调整出入量，合理应用强心及血管活性药物，可明显降低低龄、低体重室间隔缺损患儿的手术死亡率。

【关键词】 婴儿； 低龄； 低体重； 室间隔缺损

笔者所在医院2006年1月～2010年9月在全麻低温体外循环下治疗严重发育不良低龄低体重先天性心脏病室间隔缺损患儿98例，手术效果满意，现将治疗经验总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患儿98例，其中男56例，女42例。年龄87～156（120.1±9.70） d。体重4.35～8.00（6.5±0.68） kg。婴儿易感冒，喂养困难，其中83例反复发生肺炎，内科常规治疗效果不佳；21例肺炎、心衰，术前三次气管插管辅助呼吸，心衰难以控制。查体大部分婴儿胸骨左缘3～4肋间可闻及收缩期杂音，P2亢进分裂。经皮氧饱和度94%～100%（95.70±1.75）%。胸片示肺血增多，肺动脉段突出，左心房室增大。心胸比例（0.62±0.05）。心电图检查主要为心房扩大、双室肥厚或右室肥厚。超声心动图可明确诊断。左室射血分数65%～89%（77.35±6.92）%，肺动脉压力（PAP）49～70（54±5） mm Hg。98例患儿均伴肺动脉高压（PH），主动脉肺动脉直径比0.40～0.83（0.59±0.12）。膜周型VSD 63例，干下型VSD 35例，室缺直径7～20 mm。21例合并中央型房间隔缺损（ASD），直径5～10 mm。18例合并动脉导管未闭（PDA），直径1～6 mm。8例合并ASD、PDA。

1.2 麻醉和体外循环方法 经鼻腔气管插管，采用静脉吸入复合麻醉，右侧颈内静脉放置双腔深静脉导管，左侧桡动脉放置动脉导管直接测压。主动脉阻断时间15～90（38.9±15.2） min，体外循环时间45～60（52.5±4.2） min，最低鼻温27.6 ℃～31.7 ℃（29.4±3.6） ℃。在主动脉根部直接应用冷晶体停跳液灌注，保护心肌。体外循环预充液总量440～650（530±35） ml，其中，红细胞悬液2 U,血浆100 ml，复跳后应用超滤35例。

1.3 手术方法 常规胸部正中切口，体外循环下进行。使用涤纶片连续缝合+间断缝合或连续缝合修补VSD。63例膜周型VSD全部经右房切口修补，35例干下型VSD经肺动脉修补VSD；合并ASD用自体心包片连续缝合修补，合并PDA在并行循环开始后即游离、结扎或体外循环下自肺动脉内缝合。

1.4 术后护理 术后患儿均需呼吸支持，经鼻插管、压力型通气方式或定容型通气方式支持呼吸，清醒并呼吸及循环稳定后，拔除气管插管，超出24 h未拔管的，多充分镇静、肌松，并应用全胃肠道外营养支持治疗。平均辅助呼吸时间12～1066（41.15±24.11） h，ICU停留时间1.5-5（2.32±0.55） d。

2 结果

本组术后死亡3例（死亡率3.06%），因术后肺部感染，呼吸循环衰竭死亡2例，因低心排死亡1例。发生并发症者19例，发生率19.38%，肺不张2例，肺炎4例，肺炎合并肺不张6例，低心排4例，心律失常2例，胸腔积液1例，经治疗后痊愈出院。

手术后至出院4～29（10.10±5.24） d，胸腔引流量26～222（82.90±35.34） ml。术后早期复查超声心动图，残余分流1例，无瓣膜返流。

3 讨论

3.1 6个月、7 kg以下先天性心脏病、室间隔缺损（VSD）患儿因为年龄小、低体重、各器官发育尚未成熟等特点，手术操作及术后处理难度大，并发症多见^［1～5］，死亡率高。本组死亡率3.06%。

3.2 本组婴儿体重低、年龄小，各器官发育不成熟，易患上呼吸道感染、肺炎，合并中重度肺动脉高压，同时喂养困难，严重营养不良，体重不增，常规内科治疗困难，不能等待至发育较完善手术治疗。因此，需要选择适当的手术时机，在麻醉、体外循环管理、外科手术技巧及围术期处理等方面采取相应措施，才能取得较好的外科治疗效果。反复肺炎患儿应选择在体温基本正常，血象不高，胸部平片基本正常时尽快安排手术，不必强求肺部症状、体征完全消失，以防丧失较佳手术时机。

3.3 低龄、低体重患儿体液缓冲范围小，环境适应能力差，麻醉诱导至建立体外循环期间注意保暖，防止患儿因末梢温度低致灌注不良，乳酸升高。注意补液，防止脱水、低血容量、出现低血压、酸中毒及心律失常等情况。尽量缩短麻醉准备期，尽快建立体外循环。注意维持血流动力学稳定，术中及时在开胸、缝合主动脉插管荷包、插主动脉灌注管及腔静脉引流管等操作时调整麻醉深度。体外循环管理难度较大，出入量调整不当，便可导致术中低血压使组织灌注不足，转流时间增长可诱发低心排等并发症。灌注师要严格控制体液平衡及术中循环稳定。复跳后应用超滤技术，减少体外循环所致过重体液容量负荷，减轻组织水肿，本组患儿多采用此术，将血红蛋白提高到110 g/L。在术后早期，尤其术后ICU期间出入量保持轻负平衡状态。另外，利尿药物固定间隔给药或持续泵入，以维持恒定的血药浓度，保持循环稳定。

3.4 手术操作轻柔，减少对心肌造成的机械损伤，避免在建立体外循环前过度牵拉心脏和压迫冠状动脉，尽量避免经右室修补VSD，减少心室损伤。修补时以暴露佳，心肌机械损伤小，主动脉阻断及体外循环时间短为第一原则。以往文献报道，婴儿VSD修补多采用间断缝合^［2］，笔者全部采用连续缝合，或连续缝合并间断加固缝合，术后1例残余分流。本组患儿主动脉阻断时间不超过40 min，体外循环时间不超过60 min。

3.5 围术期处理和呼吸道管理是减少并发症和死亡率的重点^［3～5］。本组患儿术后并发症以肺不张、肺炎发生率最高。气管插管位置不当、肺高压患儿术后呼吸道分泌物多、患儿咳嗽不力、不能主动排痰是发生肺部并发症的重要原因。应及时根据床旁胸部平片结果调整气管插管深度、吸痰、清除分泌物，吸痰时注意无菌操作，预防呼吸道感染，有指征者应尽早拔除气管插管，但病情不稳定、重度肺动脉高压、体外循环时间长者，应适时保留气管插管，及时深度镇静和肌松，防止躁动，减少氧耗。拔管后密切监视患儿是否发生通气不足，如发生，及时二次插管。

总之，笔者认为易感冒、反复肺炎或合并中度以上肺动脉高压的VSD婴儿尽早手术治疗，手术要精细，温柔操作，术后严格呼吸道管理，严格调整出入量，合理应用强心及血管活性药物，可明显降低低龄、低体重的室间隔缺损患儿手术死亡率。

参 考 文 献

［1］ 丁文祥.先天性心脏病外科学.济南：山东科学技术出版社，2000:327-332.

［2］ Rein JG,Freed MD,Norwood Wi,et al.Early and late results of closure of venttricular septal defect in infancy.Ann Thorac Surg,1977,24:19.

［3］ Aleksi-meskhishvili.Repair of ventricular septal defects with pericardial xenigrafts in infants.Khirurgiia（Mosk）,1991,（8）:93-97.

［4］ Reddy VM,Hanley FL.Cardiac surgery in infants with very low birth weight.Semin Pediatric surg,2000,9（2）:91-95.

［5］ 喻风雷，罗会昭.低体重先天性心脏病患儿132例术后早期并发症分析.湖南医科大学学报，1998,23（2）：172-173.

（收稿日期：2011-07-25）

（本文编辑：郎威）

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