健康公平语境下“新医改”路径的四个向度

摘要 新医改是為破解群众“看病难、看病贵”难题，健康公平是其终极价值诉求。医改要取得成功，必须处理好四个向度的问题：政府职能定位、医疗服务的可及性问题、医疗付费机制问题以及基层医疗机制问题。合理定位政府职能是新医改的根本问题，强调政府在医疗领域的筹资责任与监管责任，在非医疗领域的健康知识传播责任、构建公平社会的责任。医疗服务可及性是确保健康公平的关键，强调公立医院的自主化改革，实行“内部市场制”；鼓励社会资本进入医疗，民营机构与公立机构合作，提供安全的医疗产品。合理科学的支付机制是确保健康公平的重要方式，依托第三方购买制度与平等的医保制度降低医疗费用。强化并完善基层医疗运行机制，优化资源配置，理顺医疗体制。

关键词 健康公平；政府责任；公立医院；新医改

中图分类号 D693.66

文献标识码 A

文章编号 1004-4434（2013）01-0106-05

医改路上，我们一直在探索。从“宿迁”到“深圳”，从引进市场机制到回归公益性。随着“新医改”大幕拉开，政府投入不断增加，群众看病问题在一定程度上得到缓解。但与社会期望、改革预期依然存在一定的差距。评判一个国家的医疗卫生政策和卫生改革是否成功的标准包括：服务的可及性、需要的适宜性、负担的公平性、效率、负责与扩大选择范围。如何破解“看病难、看病贵”的社会难题。保障居民的健康公平？笔者以為，要保证医改最终成功。必须处理好四个向度的问题：政府职能定位问题、医疗服务可及性问题、医疗付费机制、基层医疗机制问题。对健康公平而言，合理的政府职能定位是根本，适宜的医疗服务可及性是关键，科学的付费机制是重要条件，完善基层医疗机制，发掘基层医疗的“守门人”作用是重要保障。

一

合理的政府定位是中国医疗体制改革需要解决的根本问题。以健康公平為旨归的医改必须发挥政府在医疗体系建设的主导作用。

首先，保障公民健康权是现代政府职责的应有之义。在自由市场时代，政府并不承担具有私人属性的医疗服务的供给责任。当代语境下，健康是一项自由权，更是一项社会权。现代政府公共服务的价值理念取代了传统的管理理念，政府应当积极履行公共服务义务。《经济、社会和文化权利国际公约》明确指出：“缔约各国应当预防、治疗和控制……疾病。创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。”西方诸多国家通过法律规定了政府的医疗服务义务。英国《国民健康服务法》第三条规定：“国家有义务提供某些医疗服务，包括医院住宿、医疗护理和救护服务以及预防疾病、照顾患者等适当的其他医疗卫生服务。”实际上，我国《宪法》33条规定“国家尊重和保障人权”，强调政府在保障公民权利中的主体地位。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：“把保障人民健康权放在第一位，实现人人享有基本医疗卫生服务”。因此，现代政府理应在保障公民健康的医疗领域承担主导责任。

其次，政府是保障健康公平的责任主体。“看病难、看病贵”实质是“市场失灵”的恶果，“新医改”提出“回归公益性”，是对“医疗市场化”的改革，用政府纠正“市场失灵”，保证健康公平。一方面，基本医疗需要政府提供。世界银行将医疗卫生服务分為公共卫生服务、基本临床医疗服务、自由选择的医疗卫生服务三类。“新医改”强调“实现人人享有基本医疗”，而政府有责任将基本医疗向全民提供。另一方面，弱势群体的健康权需要政府保障。医疗弱势群体是指需要获得医疗服务时，公民自身与家庭的经济状况使生存权与健康权不能得到有效保障的群体。“因病致贫、因病返贫”是他们的基本特征。尽管医疗产品是一种私人产品，但是作為一个特殊的群体——医疗弱势群体的医疗保障是严格意义上的公共物品。為弱势群体健康承担责任，是各国政府不能回避的现实。英国全民免费医疗保障制度，德国与日本对社会弱势群体的减免措施。美国建立医疗照顾制度、医疗救助制度等，政府承担了对弱势群体的医疗保障的完全责任。笔者以為，对于基本医疗产品与医疗弱势群体的健康产品，应当以政府购买為主，居民适当象征性缴纳一定费用；对于特别贫困的家庭甚至可以实施减免措施。

政府主导既非放弃市场机制，也不是重复计划经济时期医疗服务的制度安排与管理模式。从逻辑上讲，矫正医疗服务的“市场失灵”，回归计划经济体制下的制度安排既顺畅又简单。但是，传统的全能政府模式并不能适应当下的医改语境，“医疗费用的大头由财政支付，如果政府财力不济，那么只好在财政预算中预算中压缩医疗费用，最终导致医疗保障水平大大降低，服务质量低迷不振……公立医院服务质量差，医疗体制效率的问题”。世界各国实践证明，成功的医改模式需要市场运营与政府管理的有机结合。

确保健康公平需要强化政府在医疗领域的筹资责任与监管责任。筹资责任是政府保障健康公平的首要责任。在传统社会。政府扮演了集筹资者、购买者与提供者于一身的全能型角色。现代语境下采取“公共集成模式”，筹资由公共部门负责，政府主宰医疗资源的配置。增加卫生领域的财政支出，加大对基层医疗的投入。2011年个人卫生支出的比重下降到35.5%，政府预算与社会卫生支出的比重提高到28.6%和35.5%。这一结构性变化表明我国卫生筹资结构趋向合理，但是政府支出还未达到30-35%的合理定位，政府卫生投入占GDP的比例较低，仅為5.1%。“新医改方案”提出公共财政转型，是对20世纪90年代以来我国公共筹资责任虚化与弱化的修正，体现了政府转型的某些新趋势，即从注重经济转向注重民生、从政府大包大揽的施政模式转向政府承担有限责任、从依赖行政化等级体系转向运用市场机制。為此，需要全面取消市场语境下的“医药养医”政策，理顺补偿机制，转向公共财政养医。实行医院药物“零提成”，确保患者享受到“零提成”待遇，医院提成损失由社保基金与政府承担。同时，以财政投入提升医务人员的薪酬标准，彰显医务人员工作的技术价值，提升医务人员的尊严，从而凸显中国医疗事业公益性。

监管责任是政府医疗责任的重要部分，也是政府服务医疗的重要方式。為医院运营提供良好政策，如制定完善医疗竞争法律制度，降低医疗费用，营造良好的氛围。政府在公共服务由“缺位”转向“到位”，在私人领域由“越位”转為“定位”。按照公共管理“分散化原理”，每一项公共服务应该由它所能覆盖的最小面积上的政府来提供。这种由最為贴近受益者的组织来担当公共服务的递送者，是最具有效率的制度安排，有利于提高公共服务对社会需求的反应性。换言之，地方性的公共服务通过地方性政府提供，全国性的公共服务由中央政府提供。通过中央政府与省政府提供大份额的公共服务，能保证资源分配的公平性，能有效地分散社会风险。同时，中央政府应对经济落后地区如中西部地区给予更多补助。

健康公平离不开政府健康知识传播与健康教育的责任。长期以来，我们对于健康公平解读比较狭窄，将健康公平等同于健康产品的公平。尽管健康产品公平是健康公平的重要因素。但在生物心理社会医学模式下，健康已经由身体无疾病的单向度概念发展到身体、心理与社会适应三位一体的综合性概念。阿玛蒂亚，森提出，健康是一种能力，而健康贫困就是健康能力的被剥夺，是一种社会“排斥”。换言之，健康公平转变為一种健康能力获得的公平。由于健康公平认知的缺陷，致使我们简化了政府在确保健康公平层面的责任。随着疾病谱系的改变，慢性病、常见病、多发病成為当下及未来的主要疾病，政府需要在全社会进行全方位的健康知识普查与知识宣传。具体而言。政府可以通过网络、电视等现代传媒為平台，以社区、街道、村落等為单位，加强公民的健康知识普及工作。

健康公平更需要政府承担构建公平社会的责任。健康公平是社会公平的重要组成部分，健康不公平实质上是社会不公平在医疗领域中的体现。研究表明，一个社会愈不公平，其健康领域中的情况愈糟糕。就我国而言，健康不公平在群体之间、地域之间的表征。均体现了社会资源分布在群体、地域上的差异，也体现了不同群体的经济地位。城乡之间、地区之间和不同收入人群之间获得卫生服务的机会、承担的费用以及健康水平差距加大。从以健康公平重要指标的人均预期寿命看，东西部省份人均预期寿命相差多达15.0岁。从这个意义上说，健康公平不再是事实判断，它已经上升為价值判断。因此，实现健康公平的根本途径是实现社会公平。

二

科学合理的医疗服务递送机制是提升医疗服务可及性、确保健康公平的重要条件。而医疗服务的提供主体是公立医院与私立医院。从医疗机构改革看，需要鼓励公立医院走自主化模式，鼓励社会资本进入医疗领域。

首先，公立医院走自主化模式，形成“内部市场制”。公立医院在我国医疗领域中具有主导地位。公立医院是政府举办，实行特定目标的非营利性医院，它是世界各国政府為了确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策和制度安排。公立医院是实现公益性的重要载体，保障基本医疗服务的可及性。世界银行经济学家提出公立医院改革要考虑五个维度：前三个维度是基于扩大自主权、面向市场、增强激励机制的改革，针对的是效率和质量目标；后两个维度是针对放权而设定的制衡机制，针对的是非市场目标，包括问责与社会功能。市场经济体制下，在政府财政拨款、医院遵守相关基本政策的基础上，必须赋予公立医院的自主权。

长期以来，行政化运行是我国公立医院运营的主导模式，这种模式低效率、官僚主义、墨守成规的弊端阻碍了医院的健康发展。伴随公共管理运动的兴起，医疗服务体制日益走向管理型市场化，乃是全球性公共部门治理改革，或者说新公共管理运动的一个组成部分，其核心就是采用商业管理的理论、方法和技术，引入市场竞争机制，把公民当成顾客，提高公共管理水平和公共服务质量。在西方，这种模式称之為“内部市场制”。在公立医院為主导的英国和北欧地区取得很大进展，成為全球新“公共管理运动”的典范。“内部竞争制”使公立医院按照低价高质标准提供医疗服务，从而实现医疗服务的可及性。卫生部门限于对医疗行业的监管，卫生部门与公立医院间的利益链条被割断，权力的制衡能够有效地保障医院提供成本价的医疗服务。医院的筹资模式由原来的垂直拨款向多元化的横向趋势转变。不管是“深圳模式”还是北京友谊医院改革，均是加强医院管理制度改革，对医生的补偿模式上发生转变，由“以药养医”转向“以技养医”。要实现这一点，不但需要政府政策上的支持，在医院管理层面也需要进行有效的制度设计。

实现“内部市场制”的路径有多种。自主化、法人化与私有化是公立医院组织变革的路径。三种模式均主张降低政府对公立医院的直接控制。在我国现实语境中，基于法人化与民营化均需要完善的市场机制以及强大的社会资本对医疗领域的介入，而我国在上述两个条件并不成熟，因此自主化是主要路径。自主化强调挖掘医院的自主性与积极性，医院拥有在人事、财务以及自我发展方面的自主权。实际上，医改强调“管办分离”，就是强调赋予医院自主权。在我国公立医院改革试点工作中，“高州模式”、“深圳模式”均是医院自主化的典型。自主化强调医院仍然是国家所有，政府对医院不同程度下放经营权，赋予病人选择权，引入竞争。

其次，鼓励社会资本进入医疗领域，构建公立医疗机构与民办医疗机构的合作机制。医疗服务由公立机构与民办机构提供，正确处理二者的关系，是医疗体制改革中十分重要的一环。人们倾向于将公立医院等同于公益性，民营医院等同于私利性，将公益性与市场机制割裂开来，结果导致在我国医疗服务体系中，私立医院与公立医院只存在单一的业务竞争关系，而缺乏合作关系。因此，政府决定对公共事业投入增加到相应的公立机构。这种模式在计划经济体制下占据主导地位。在西方福利国家也一度非常盛行。公立医院对药品市场与患者市场的“垄断双重”，造成公立医院剥夺患者的选择权，导致药价虚高，医疗服务价格缺乏灵敏的价格反应机制，同时“套牢”了政府。

在西方福利国家，从20世纪80年代开始大量裁撤提供公共服务的公立组织，走上了“公私合办福利”的道路，民营部门在提供公共服务方面得到很大发展。在全球性福利国家的改革浪潮中，民营机构愈来愈多地参与公共服务领域。主要有三大观念性变革：（1）公共服务从政府直接提供转向民间组织提供；（2）从国家直接财政拨款支持转向国家间接支持；（3）国家通过各种形式支持民间，包括个人、家庭、社区和非营利性组织，来承担更多的社会责任。这表明，民营机构不等同于私利性，民营机构发展与社会公益不一定是负相关关系。如果实行将医疗服务数量与其收入直接挂钩的激励机制，那么公立医疗机构也会抛弃公益性。如果政府向营利性机构购买公共服务，那么民营机构也可以生产或提供公共产品。

改革开放三十余年，中央“鼓励社会资本进入医疗行业”的政策也已经二十余载，但是，公立医院垄断医疗市场的格局并没有根本性改变。医疗服务提供的民营化并不是要求政府的退出，而是主张政府从生产领域或者医疗服务递送的环节中选择性退出。因此，政府必需為民营医院以及社会资本进入医疗市场，提供公共卫生服务提供政策支持。政府可以引入机制约束患者与医院的逐利驱动，引导资源的合理使用。政府可以适当放宽社会资本进入医疗领域的准入门槛，如合理确定社会资本办医的执业范围与审批程序，允许境外资本举办医疗机构，允许社会资本参与公立医院改制。在税收方面给予优惠政策，将符合条件的社会资本的举办的医疗机构纳入医保点等。

三

构建广覆盖、城乡一体化的医疗保障体系，以医保付费改革為杠杆，引入第三方购买制度，提升医疗服务可及性。健康在群体层面的不公平与政府财政“补需方”要求，决定了构建城乡一体化的医疗保障体系。由于经济发展的不平衡，我国构建的覆盖城乡居民的医疗保障体系出现了“三元制”“二元制”与“一元制”模式，不同医疗保险种类也会导致卫生不平等的发生。研究表明，相对城市职工医疗保险的居民，拥有城市居民医疗保险和新型农村合作医疗居民的高血压诊断率和治疗率显著偏低。换言之，医疗保障制度应打破地域壁垒，进行“制度整合”，实施根据病种购买与人头付费的保障制度，有助于确保健康公平。补需方即补城乡居民，它体现了政府财政支出流向的一种变化，更彰显了医疗卫生领域公共管理的新实践。

不同的支付方式对医疗服务提供方产生不同的激励效应，甚至影响患者的诊疗路线。纵观全球医疗体制改革，一个共同的难题在于改革医疗保险机构对医疗服务提供方的支付方式。我国以往医疗服务体系的重大问题就是第三方购买制度的实质缺失。尽管医保机构扮演了医疗服务购买者的角色，但是绝大多数情况，医保机构并没有运用其购买力监控医疗服务的价格与质量。现实中的大多数情况采取事后报销制。医保机构只承担了支付者的角色，而不是医疗服务购买者的角色。由于医患双方信息的不对称性以及医患双方关系的主导性，容易产生“诱导需求”。这种制度框架下，医疗机构完全没有承担医疗成本的压力，没有承担起监督医疗服务和保护参保者的职责。

第三方购买制度要求通过转变投入机制，在基本医疗领域引入市场机制，通过医疗保险机构代表参保者购买医疗服务。在医保机构支付占据医药费用大多数情况下，医保机构与医疗服务机构形成一种医疗市场购买关系。医保机构代表参保者利益，与医疗服务提供方在价格、服务质量等方面有更多的协商空间，并為参保者购买性价比高的医疗服务。医疗机构以高质量、低价格的医疗服务获得患者与医保机构的选择，才能立足市场，获得生存发展的空间。第三方可以取代个人消费者形成与医疗服务提供者的平衡关系，从而约束医疗领域的“诱导行為”，充分利用卫生资源。公立医院应该同其他类型的医院在一个公平竞争的环境中，通过服务数量的增加和服务品质的改善，争取获得更多来自医保机构的支付。第三方付费机制将传统直线式、不平衡的医患关系转变為医疗服务提供者、医疗服务购买者与患者之间的三维关系。在医改试点中，取得成功的“神木模式”一方面依赖于足够的政府投入，另一方面也离不开医疗保险机构作為购买方对于医疗成本的约束作用。全球化医疗体制改革的实践证明，医保机构之间的竞争有助于提高医疗服务效率，并在一定程度上约束医疗成本。

四

健康公平离不开完善发达的基层医疗运行。长期以来，我国医疗服务递送体系存在重大的结构性问题，即初级卫生服务和二级卫生服务缺乏制度化分工，“守门人”制度缺失，造成提供基础医疗的社区医疗机构与综合性医院竞争门诊服务。卫生资源配置扭曲甚至失效。最终造成健康水平的两极分化。即使是美国、法国等发达国家，缺乏制度分工也导致医疗费用偏高。守门人制度是优化医疗资源配置的重要方式。社区医疗机构主要由全科医生组成，以初级卫生服务為导向，主体是门诊服务，包括“以人群為基础的保健服务”。绝大多数市场经济国家中，都构建了符合其国情的守门人制度。美国通过管理型医疗模式，使全科医生和医院同医疗保险者走向一体化，全科医生成為管理型医疗组织的雇员或承包商，在组织内部扮演守门人角色。英国的全民免费医疗实施守门人制度：民众普通门诊找家庭医生，专科和住院服务需要家庭医生向医院进行转诊。全科医生是接触患者的第一站，并通过他们转诊。在这种情况下，非急诊病人一般无法接触二级或三级医疗服务。

社区初级医疗服务超越传统的生物医学模式，采取符合生物一心理一社会医学模式的服务范式，将服务内容从简单的治疗转向关注群体的健康。这种服务范式通过强化健康维护获得收入的激励机制，全科医生通过强化健康维护获得更高的收入。发挥社区医疗服务机构的作用。建立基本健康维护标准与实施规范，降低对医院的使用率。小病、常见病以及慢性病在以全科医生為主体的社区医院就诊，大病、重病到综合医院，从而合理分流到医院就诊的患者，保障顺畅的医疗秩序。2011年，世界银行发布报告指出慢性病已成為中国的主要死亡杀手，每年全国死亡总人数约1030万，其中超过80%由慢性病所致。若不及时控制慢性病蔓延，可能导致经济增长放缓。

实现基本医疗保险与社区医疗的衔接，社区卫生服务扮演医疗服务的“守门人”角色。社区医疗服务功能缺失（经费不足与人力资源素质不高）与医疗保险结合欠缺、配套措施不完善、与公共卫生脱节等方面不足，加上社会群众与政府认识不足，造成“守门人”角色非常尴尬。因此，政府规划即是要為社区卫生服务提供经费和政策支持、制度保障与社会宣传。在欧美绝大多数国家，初级医疗卫生服务走市场化道路，全科医生都是自顾人员，以独立的形式或者合作的组织形式开业，即便是公立医院占主导地位的英国也是如此。但是我国社区医疗必须以政府投入為主，政府建立社区卫生服务专项经费，甚至出资為居民购买医疗服务；在政策支持方面，加强社区卫生与医疗保险的联系，在医疗偿付、医保付费与优质服务等方面引导居民到“小病到社区”，在医院与社区医疗机构之间建立分级诊疗、双向转诊的上下联动机制。国家根据合同对于全科医生提供的初级卫生服务支付相关费用。

责任编辑：张成兴

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