小儿上消化道出血发病趋势及病因分析

[摘要] 目的 通過对不同年份、不同年龄的儿童上消化道出血（UGIB）的临床资料分析，探讨近年来小儿UGIB的发病趋势及病因，为临床干预、诊治及预后提供参考。 方法 回顾性分析2013年1月～2017年12月在资阳市第四人民医院和成都医学院第一附属医院住院治疗的伴有UGIB症状的512例患儿的临床资料，其中男315例（61.5%），女197例（38.5%），男女比例为1.6︰1。按年龄将患儿分为5个时期：婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期和青春期，观察分析2013～2017年小儿UGIB发病情况、变化趋势、发病原因及发病时间，比较各病因在性别、年龄和年份方面的差异。 结果 除学龄期外，各年龄段UGIB的发病率，不同年份比较差异有统计学意义（P < 0.05），随年份推移均呈下降趋势；败血症、血友病、重症肺炎、紫癜和胃炎为小儿UGIB最常见的病因；男性和女性UGIB病因的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；儿童各年龄段病因比较，差异有统计学意义（P < 0.05），随着儿童年龄的增长，败血症、血友病、重症肺炎、代谢性酸中毒的占比逐步下降，但紫癜、胃炎、十二指肠溃疡、凝血、白血病、再生障碍性贫血及其他不明病因的占比逐步上升；不同年份的病因发生率情况各有不同，以败血症、代谢性酸中毒为代表的小儿UGIB的全身性疾病病因占比呈下降趋势，而以胃炎、十二指肠溃疡、胃溃疡为代表的炎症和溃疡类病因占比呈上升趋势。 结论 近年来小儿UGIB发生率有所下降，但病因仍较为复杂，应注意不同年龄段和不同时期的病因防治重点。

[关键词] 上消化道出血；小儿；发病趋势；病因

[中图分类号] R725.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0052-06

[Abstract] Objective To analyze the clinical data of upper gastrointestinal bleeding （UGIB） in children in different years and ages， and to explore the pathogenesis and etiology of UGIB in children in recent years， and to provide reference for clinical intervention， diagnosis， treatment and prognosis. Methods Clinical data of 512 children with symptoms of UGIB in the Fourth People′s Hospital of Ziyang and the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed， which within male 315 cases （61.5%）， female 197 cases （38.5%）， the ratio of male to female was 1.6︰1. Children were divided into five periods： infancy， early childhood， preschool， school age and adolescence according to the age. The incidence， change trend， etiology and onset time of UGIB in children were observed and analyzed， and the differences of different etiologies in gender， age and year were compared. Results The incidence of UGIB in each period was significantly different in different years （P < 0.05）， except for school age， showed a downward trend over the years. Septicemia， hemophilia， severe pneumonia， purpura and gastritis were the most common causes of UGIB in children. There was no significant difference between male and female in UGIB etiology （P > 0.05）. The differences in etiology of children at different stages were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of septicemia， hemophilia， severe pneumonia and metabolic acidosis gradually decreased with the age of the children， however， the proportion of inflammation and ulcer-like diseases such as purpura， gastritis， duodenal ulcer， coagulation， leukemia， aplastic anemia and other unknown causes gradually increased. Conclusion In recent years， the incidence of UGIB in children has decreased， but the etiology is still complicated， and the focus of prevention and treatment in different ages and different periods should be paid attention to.

[Key words] Upper gastrointestinal bleeding； Children； Incidence trend； Etiology

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管及胃空肠吻合术后的空肠上段，是儿童消化系统的常见疾病之一，发病率达到6.4%[1]，在儿童各个年龄段均可发病。其病因繁多，任何可引起消化道黏膜及血管破损的因素均能导致UGIB，主要表现为呕血、黑便以及因出血和血容量减少引起的一系列全身反应[2]。在临床上以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃黏膜病变、胃癌为UGIB最常见的原因，具有发病急、病情重的特点[3-6]。通过对UGIB临床流行病学的研究，发现UGIB发病除了与年龄有关，与性别、季节等同样存在某种联系[7]。尽管小儿UGIB的主要病因和成人有很多相似之处，但相较于成人，引起UGIB的罕见病因在儿童患者中明显较多。且儿童对失血的自我调节能力较弱、病情进展快。另外，有些UGIB症状早期并不典型，加之儿童配合度较低，临床上误诊和漏诊的概率较大。所以，小儿UGIB的危险性远高于成年人，及时、准确的诊断对于降低UGIB的发病率和死亡率是非常重要的[8-11]。因此，本研究对通过对512例UGIB患儿的病因及发病趋势进行探讨，分析小儿UGIB的病因特点、发病年龄分布等多种因素，为临床干预及诊治提供一定参考，从而更好地对疾病进行治疗和预后评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2017年12月在资阳市第四人民医院和成都医学院第一附属医院住院治疗，临床伴有UGIB症状患儿的临床资料。纳入标准[6]：①年龄>28 d～<15岁。②性别不限。③临床表现有呕血，或从患儿鼻胃管中吸出血性物质。④黑色柏油样便或红色鲜血便，并伴有大便潜血试验阳性。排除标准[6]：①咽下综合征患儿；②因饮食及药物等因素引起UGIB者；③家属依从性差者。根据以上标准共收治UGIB儿童512例，2013～2017年每年收治例数分别为：97例（18.94%）、188例（36.72%）、81例（15.82%）、88例（17.19%）和58例（11.33%）；其中男315例（61.52%），女197例（38.48%），男女比例1.6∶1；嬰儿期117例（22.85%），幼儿期72例（14.06%），学龄前期86例（16.80%），学龄期141例（27.54%），青春期96例（18.75%）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，将512例确诊为UGIB患儿的临床资料进行整理，探讨其UGIB发病趋势和病因，比较不同性别、年龄和年份之间的差异。根据《实用儿科学》[12]，将纳入研究的患儿根据年龄分为5个时期：婴儿期：>28 d～<1岁；幼儿期：1～<3岁；学龄前期：3～<6岁；学龄期：6～<11岁；青春期：11～<15岁。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别患儿年龄段分布情况

男女患儿不同年龄段构成比比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 2013～2017年各年龄段小儿UGIB发生情况

当观察各年龄段随年份的变化趋势时，除学龄期外，各年龄段UGIB的发病率随着年份的变化均呈下降趋势（P < 0.05）。进一步分析比较各年龄段UGIB患儿在当年收治的所有患儿中的占比。将每一年份作为单独观察年份，对小儿各年龄段UGIB发生率分析，发现2013年儿童各年龄段UGIB发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。而2014～2017年各年龄段UGIB发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2013～2017年，整体上儿童各年龄段UGIB发生率呈现先降后升的趋势，其中2013～2015年幼儿期发生率最低，2016～2017年学龄前期最低；除2016年学龄期最高以外，青春期儿童的UGIB发生率最高。见图1。

2.3 不同性别的病因发生率

败血症为小儿UGIB最常见的病因，512例患儿中败血症112例，占21.88%，其次分别为血友病（89例，17.38%）、重症肺炎（82例，16.02%）、紫癜（70例，13.67%）和胃炎（58例，11.33%）。从性别来看，不同性别儿童的病因与总体基本一致。对不同性别的病因分析发现男性因十二指肠溃疡导致UGIB显著多于女性（P < 0.01），男性因紫癜导致UGIB显著少于女性（P < 0.01）。见表3。

2.4 不同年龄段的病因发生率

通过不同年龄段来分析病因，婴儿期病因发生率由高到低依次为重症肺炎、血友病、败血症；幼儿期依次为败血症、血友病、重症肺炎；学龄前期依次为败血症、紫癜、血友病等；学龄期依次为紫癜、败血症和胃炎等；青春期依次为十二指肠溃疡、败血症和胃炎等。

对不同时期的病因分析发现败血症、血友病、重症肺炎、紫癜、胃炎、十二指肠溃疡、代谢性酸中毒、凝血、白血病、再生障碍性贫血、少见病因和不明病因在儿童各个时期发生率的比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

在青春期以前，随着儿童年龄的增长，败血症、血友病、重症肺炎、代谢性酸中毒的发生率随着年龄的增加，发生率逐步下降；但紫癜、胃炎、十二指肠溃疡、凝血、白血病、再生障碍性贫血及其他不明病因的发生率随着年龄的增加逐步上升。见表4。

2.5 不同病因的年份构成及变化

2013～2016年的病因發生率基本与总体情况一致，集中在败血症、血友病及重症肺炎。2017年病因发生率从高到低依次为十二指肠溃疡（13例，22.40%）、胃炎（8例，13.80%）和紫癜（8例，13.80%）等。见表5。

对不同年份的小儿UGIB的病因分析发现，败血症、胃炎、十二指肠溃疡、代谢性酸中毒、凝血、食管炎、胃溃疡、胃黏膜病变、十二指肠球炎等病因发生率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），其中胃炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、胃黏膜病变的发生率呈上升趋势，败血症、代谢性酸中毒、凝血的发生率呈下降趋势。

3 讨论

3.1 儿童期各年龄段UGIB的发病率随着年份的变化均呈下降趋势

近些年，电子胃镜等消化内镜在小儿消化系统疾病中的广泛应用提高了小儿UGIB病因诊断率，一定程度上可以更好地排除小儿UGIB的干扰因素，使诊断更加精准。本研究结果显示，不同儿童时期，随年份的变化小儿UGIB发病率呈下降趋势，婴儿期从0.91%下降至0.41%；幼儿期从0.58%下降至0.22%；学龄前期从0.68%下降至0.21%；学龄期从0.81%下降至0.56%；青春期从1.27%下降至0.87%，这与其他研究结果基本一致。王锦萍等[13]研究发现1997～2013年UGIB发病率呈下降趋势。随着年龄增长，小儿UGIB发病率呈现先降后升趋势，以幼儿期发病率最低。而毛襄娟等[14]的研究结果显示，小儿UGIB随年龄增长而增长，与本研究存在一定差异。婴儿期辅食、铁等元素的摄入，导致大便色呈现上消化出血症状，而大便颜色作为家长判断UGIB的最直接症状，关注度较高，一定程度提高了婴儿期UGIB发生率。幼儿期之后，随着儿童对零食的摄入、饮食的不规律以及感染源的接触，其UGIB发生率呈增长趋势。

3.2 全身性系统疾病和胃炎为小儿UGIB的主要病因

本研究结果提示，败血症、血友病、重症肺炎、紫癜和胃炎为小儿UGIB最常见的病因。性别差异在十二指肠溃疡和紫癜两种病因上存在影响。这与冯建华[15]研究发现的导致小儿UGIB的病因主要是消化性溃疡和炎性反应这一结论存在差异。而王海燕等[9]的研究表明小儿UGIB的主要病因依次为十二指肠球部溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变等。有研究发现，小儿UGIB的主要原因有，①炎症和溃疡：其中消化道溃疡较为常见，占50%左右；②机械因素：如上消化道憩室；③血管因素：比如食管-胃底静脉曲张；④全身性疾病：如败血症、重症肝炎、血液病、应激性溃疡等[16]。陆惠钢[17]的研究指出十二指肠球部溃疡是最为常见的病因，其次为胃溃疡。张婧[18]的研究以老年为主，发现UGIB的病因主要为：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）、肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，发病往往与不良的生活习惯相关，如酗酒、熬夜、压力过大、饮食不规律等有关。对于儿童，一方面不健康的饮食习惯还未养成，故溃疡、胃炎不是其上消化出血的主要病因；另一方面由于其免疫系统不够成熟，功能尚欠完善，应对急性感染和血液疾病的能力不如成年人，故败血症、血友病、重症肺炎、紫癜等可能成为其UGIB的主要病因，其次不同研究结果的差异可能与研究对象的来源有关。

但本研究结果也显示出，2013～2016年以败血症、代谢性酸中毒为为病因的UGIB发生率呈下降趋势，而以胃炎、十二指肠溃疡、胃溃疡为病因的UGIB发生率呈上升趋势。随着现代医学的发展和医学科技进步，小儿败血症及血友病等全身性疾病治疗成功率不断提高[19]，但随着年龄的增加，儿童的生长发育快，不健康的生活习惯和不注重饮食卫生，都会导致肠道负担过重，儿童慢性胃炎及溃疡病的发病率呈现上升趋势，且小儿也可能合幽门螺杆菌感染，造成消化道溃疡后易引起UGIB[11]。

3.3 不同年龄段小儿UGIB的病因不同

儿童为一个特殊的群体，UGIB症状所引起的临床症状与患者疾病本身有关。这种疾病可能发生在各个年龄段，因儿童在生长发育及年龄上的特点，故各个年龄段所引起UGIB的临床表现、病因，所使用的检查方法或者治疗手段会有所差异[20]。本研究结果与之相符，不同时期小儿UGIB的病因存在差异。随着儿童年龄的增长，败血症、血友病、重症肺炎、代谢性酸中毒的发生率随着年龄的增加逐步下降；但紫癜、胃炎、十二指肠溃疡、凝血、白血病、再生障碍性贫血及其他不明病因的发生率随着年龄的增长逐步升高。体现了小儿UGIB多样性和非单一发病的特点[21]。年龄越大的儿童期患儿，炎症和溃疡病导致的UGIB越占主导。一方面，感染、代谢性酸中毒等潜在应激因素，会导致机体发生一系列神经内分泌代偿反应，从而释放大量儿茶酚胺类物质及炎症介质，胃酸分泌增加，产生应激性溃疡致UGIB[22]。随着儿童年龄的增长，机体功能发育和完善，胃肠功能的成熟，具备一定的抵抗能力，故血液疾病、急性感染、代谢性酸中毒及其他少见病因的发生率逐步下降。另一方面随着年龄的变化，儿童的饮食等行为生活方式也正逐渐发生着变化。故而不同时期小儿UGIB的预防和诊治应采取不同措施。

本研究通过分析发现整体上小儿UGIB不同性别间没有差异。随着年龄增长，小儿UGIB发病率呈现先降后升的趋势，学龄期发病率最低，青春期发病率最高。在各个年龄阶段，随着年份的变化小儿UGIB发病率存在线性下降趋势，提示应对儿童时期UGIB问题进行全周期监控和关注。与其他上消化道研究有别，本研究发现全身性系统疾病和胃炎为小儿UGIB的主要病因，溃疡性疾病并非是小儿UGIB的首要原因。近些年，随着现代医学的进步和生活饮食习惯的改变，由全身性系统疾病导致的小儿UGIB有逐渐减少的趋势，取而代之的是同成年人相似的溃疡性疾病，提示对于儿童上消化道疾病的防治，应更好地做好儿童饮食、良好生活习惯的教育和培养，同时根据不同年龄段小儿UGIB的主要病因，采取更符合其年龄段的合理有效治疗方案和临床干预手段。

本研究的局限在于只探讨了收治的512例患儿UGIB的病因及各病因、年龄段、年份的变化趋势，且研究中没有对患儿症状描述及不同年龄段UGIB治疗方式做对比分析。治疗方式的对比探讨分析可以帮助我们更好地去采取不同的治疗方案，在下一步的研究中，会将治疗方式、症状指标、疗效等纳入研究范围。

[参考文献]

[1] Romano C，Oliva S，Martellossi S，et al. Pediatric gastrointestinal bleeding： Perspectives from the Italian Society of Pediatric Gastroenterology [J]. World J Gastroentero，2017， 23（8）：1328-1337.

[2] 徐軍.急性上消化道出血的护理研究[J].中国医药导报，2014，11（11）：132-134.

[3] 彭鹂.中西医结合治疗小儿上消化道出血的回顾性临床分析[J].世界中医药，2017，S1（12）：56.

[4] 曾师义.69例小儿上消化道出血内科诊断治疗体会[J].中国民族民间医药，2013，22（22）：57.

[5] 杨林英，彭德银.上消化道出血的174例病因分析[J].中国医药导报，2008，5（6）：159-160.

[6] Krawinkel MB，Scholz D，Busch A，et al. Chronic intestinal failure in children [J]. Dtsch Arztbl Int，2012，109（22-23）：409-415.

[7] 胡琳琳.不同年龄上消化道出血的病因及流行病学调查[J].医学理论与实践，2014，27（16）：2225-2226.

[8] 朱小舟，徐彰，黄爱芬.小儿上消化道出血163例病因分析[J].浙江临床医学，2002，4（12）：903.

[9] 王海燕，顿晓熠，柏愚，等.中国上消化道出血的临床流行病学分析[J].中华消化内镜杂志，2013，30（2）：83-86.

[10] Avlan D，Nayci A，Altintas E，et al. An unusual cause for massive upper gastrointestinal bleeding in children：Dieulafoy′s lesion [J]. Pediatr Surg Int，2005，21（5）：417-418.

[11] 罗威耀，刘志刚，何昀，等.不同年龄小儿消化道出血部位及病因分析[J].中国中西医结合儿科学，2016，8（2）：228-230.

[12] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1332.

[13] 王锦萍，崔毅，王锦辉，等.上消化道出血15年临床流行病学变化趋势[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（4）：425-431.

[14] 毛襄娟，龙金明，何秀兰，等.小儿上消化道出血118例分析[J].人民军医，1988，（1）：70-71

[15] 冯建华.小儿上消化道出血83例的病因探讨[J].广西医学，2009，31（8）：1127-1129.

[16] 徐本元.小儿上消化道出血的原因与治疗进展[J].现代实用医学，2005，17（5）：260-262.

[17] 陆惠钢.消化内镜在小儿消化道出血病因诊断中的应用[J].检验医学，2016，11（31）：79-80.

[18] 张婧.重庆市江津地区2011-2015年908例上消化道出血患者临床特征分析[J].重庆医学，2017，46（21）：2993-2994.

[19] 方广东，周勤，姜善雨，等.87例早产儿院内感染败血症的危险因素及病原学分析[J].中国儿童保健杂志，2018， 26（2）：208-211.

[20] 肖建平.66例不同年龄儿童消化道出血的临床分析[D].昆明：昆明医科大学，2016.

[21] 高利伟，赵长安，刘鸿.儿童上消化道疾病发病特点及胃镜检查的应用研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2016，10（6）：780-784.

[22] 李馨，龚晓兵，黄纪亮，等.小肠海绵状血管瘤致反复消化道出血1例[J].疑难病杂志，2017，16（8）：843，847.

（收稿日期：2018-04-13 本文编辑：任 念）

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