摘要：改革开放以后，我国逐步在城市和农村推行以“医疗服务市场化”为原则的医疗卫生体制改革，取得了一定的成效，但总体来说改革结果不尽如人意。文章通过运用政策网络理论分析我国医疗卫生体制中相关网络主体之间的利益关系及资源依赖所形成的网络联系，得出的结论是：打破原有封闭的政策网络，让更多的社会利益团体参与医疗卫生体制政策的制定，是解决目前我国医疗卫生方面诸多问题的一条新途径。
关键词：医疗卫生体制；政策网络；问题研究
伴随着经济体制改革，医疗卫生体制改革一直在争议中进行，人民群众“看病难、看病贵”等问题至今未能解决，并且呈愈演愈烈趋势，如何改革我国的医疗卫生体制，已经成为政府部门、学者、媒体关注的焦点。此前的研究比较重视对政策内容和效果进行规范性分析和评价，很少关注形成当前医疗卫生相关政策的内在原因，尤其忽视了各种政策主体之间相互作用的动态过程。然而，恰恰是众多政策主体相互作用的动态过程影响和塑造了现有的医疗卫生政策，并导致相关问题的产生。因此，笔者认为要探讨解决目前存在的“看病难，看病贵”问题的出路，必须理解现有中国医疗卫生政策领域中各种政策主体之间形成的政策网络以及他们之间互相影响的动态过程及其内在联系。
一、政策网络理论简介
20世纪80年代，政策网络理论被认为产生于美国，对于它的定义目前学术界无统一定论。大体而言，政策网络是政策过程中国家与社会之间不同互动关系类型的总称。政府部门间及与社会组织间的相互合作形成了一个动态的网络结构。多元的参与者相当于政策网络的各个“节点”，而网络中的“链”则是参与者基于各自利益与目标进行博弈而形成的互相依赖的复杂关系。公共政策的制定与实施必然涉及到网络内部中各个利益主体的协商与互动，这种协调互动的模式是政策网络系统内部运行的主要方式。
作为治理结构的政策网络，展现了公共政策责任主体多元化的图像，预示着政府推行公共政策过程中“既要避免单向的控制机制，又要充分注重政策效果反馈的回路”。当某一政策问题成为政治系统关注的对象时，相关利益群体就会出于交流信息的需要、交换资源的需要、结盟的需要、追求权力的需要与利益协调需要而聚集起来，在相互作用中形成政策网络。在政策网络中，政府不再是政策制定的唯一主体，非政府组织、私营部门、公民个人都可以成为主体，政府在这个网络中依然起主导作用，但不是依靠传统的政治权利来主导政策的产生，而是转为对其他团体利益的整合和对整个网络的管理。由于政策网络理论强调政策主体的多元性和独立性，强调决策过程中各种主体之间在平等协商的基础上互相妥协，以形成解决问题的共识，进而实现政策目标。笔者认为，政策网络理论为理解中国医疗卫生政策过程提供了一个很好的分析工具。
二、我国医疗卫生体制的政策网络分析
随着我国社会主义市场经济体制逐步建立和社会转型不断深入，利益多元的趋势日益明显，不同利益主体通过各种方式参与政策的制定和执行，由此产生了不同“节点”穿插而成的政策网络，有时各个节点之中又形成了一个次级网络，医疗卫生政策系统正是如此。以下具体考察我国医疗卫生领域政策网络中的各个利益主体。
（一）国家主体
中央政府与相关部门的政策决定和价值判断为医疗卫生行业的发展密切相关。例如2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织合作完成了一份研究报告《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》指出中国的医疗改革总体上不成功，也就是说否认了医改的市场化改革道路。这给医疗体制改革今后的发展方向提供了重要的参考依据。在这层网络中，与医疗卫生政策紧密相关的卫生、财政、发改委、药品监督管理局等部门构成了次级网络，由他们主导着市场化的医改道路。
1、中央政府与人大。权威行动者对政策的制定与执行具有自主性及权威性。在医疗卫生制度制定中，中央政府负责提出和制定政策，具体由相关部门制定实施。同时，医疗卫生政策属于行政政策，是由各相关部委提出政策及实施的，并不是一项“法律”，人大没有主动权，而只有监督和提案的权力。
2、财政部、卫生部、发改委。自1985年开始，中国的医改被提上日程，改革以公共财政从医疗体系中退出，增加医疗机构的自主权开始，这意味着降低财政部门在医疗卫生体系中的经济职能。同样，卫生部对医院的管理也逐渐变得宽松。因此，由这两个部门主导着目前我国的公立医院实行“自负盈亏”和“管办分离”的运营策略，这在某种程度上造成了医疗服务公共性的缺失，进而带来医疗服务这一社会公共产品的供给不足。发改委承担指导经济体制改革和宏观调控的任务，它对医疗卫生的发展会更倾向于公平性，切实提高社会总体医疗卫生服务的医改政策。因此，在这一次级网络中，3个“节点”的互动既有合作又有矛盾，但由这三个部门主导的医改主要朝着市场化道路进行。
3、药品监督管理局。2000年以后，国务院将药品生产监管职能、药政管理职能和中药监管职能，一并集中交由新组建的国家药品监督管理局行使，从此无论是经营许可证还是营业执照均需经国家药品监督管理局进行审批。同时生产已有标准的药品和申请新药生产也需集中由国家药品监督管理局审批，行政审批权进一步集中到国家药监局的手中，这种做法似乎有利于解决行政效率低下的问题，但又带来了暗箱操作、官商勾结等问题。
4、地方政府。地方政府既是中央政府政策的执行者，又是地方具体政策的制定者。一方面，地方政府与上一级部门有着密切联系，同时又联系着医院与制药商等医疗服务的供给者。在我国，区域发展不平衡，地方政府所拥有的经济和其他资源大相径庭，为了提升政绩和自身利益考虑，经济实力较强的地方政府会重点扶持本地的医院和制药商，这势必造成不同地区内医院医疗水平不平衡。这也是造成我国目前不同地区医疗服务参差不齐的重要原因。
（二）社会主体
1、医院。医院在医疗卫生体制中扮演着特殊角色，一方面它是医疗服务的提供者，另一方面在现行医疗卫生体制中，政府财政对医院支持很小，医院为了生存和发展，就不得不向患者收取较高的费用来维持经营，造成了医院目前以实现利益最大化的现实，这是与医疗服务公共性相违背的。同时由于医疗信息的不对称，导致了目前医生乱开药、多开药的问题。由此看来，医院在原有的网络中处于被动地位，但要推进我国的医疗体制改革，医院掌握的信息十分重要，他们对社会总体的医疗健康水平相当了解。所以，今后医改方案的调整如何定位医院在网络中的角色是十分关键的。
2、制药商和供应商。制药商和供应商凭借其经济实力以及与政府相关部门建立利益同盟关系，在医疗卫生政策领域发挥着很大影响。一方面，垄断信息，影响舆论，一定程度上主导着高药价；另一方面，作为经营者，力图争取医疗卫生的市场化，反对政府干预药品价格。
3、舆论。舆论包括新闻媒体的报导以及一些专家学者的意见。由于我国缺乏有效的舆论监督和专家参与制度，在医疗卫生改革进程中，舆论的力量未能得到充分发挥。一方面，政府给予的资源较少，不能客观、全面、及时地反应这个领域存在的问题；另一方面，缺乏相应的激励机制，造成积极性不高。
4、普通民众。作为医疗卫生政策的最主要承受体，我国普通民众在政策网络中的位置较为被动。源于力量的分散，渠道的狭窄，政策的梗阻和信息的不对称，普通民众对住房政策问题的形成、确认，方案的选择和执行等领域影响甚微。
以上分析表明，在医疗卫生领域政策参与主体的利益诉求和它们各自占据的政策网络点是影响政策产出的决定因素。总的来看，一些强势主管部门，趋于从推动和维护经济增长，片面注重效率来制定相关政策导致具有社会保障属性的医疗卫生服务几乎完全等同于市场化的商品供应。政府部门与强势利益团体在医疗卫生政策的制定中构成了一级网络，而将舆论、普通民众等排除在外，造成了网络中的参与主体的有限性和封闭性，各个利益主体不能得到充分的资源交换和利益诉求，从而造成了政策公共性的不足，这是今后我国医疗卫生体制改革的重要突破口。
三、开放政策网络，扩大主体参与是解决当前我国医疗卫生体制问题的有效途径
要解决目前我国医疗卫生领域中的矛盾，就必须打破既有的政策网络，使得更多的利益主体和政策相关者进入新的政策网络，使它们获得参与政策过程的渠道。
（一）医疗保险模式多元化
医疗保险作为一项保障性机制，这方面政策的完善与否对解决我国医疗供需矛盾有着很大的作用。我国人口基数大，人群类型复杂，目前医疗保险制度的灵活性不够，导致我国目前涉保人群不足。如农民工人群，儿童，孤寡老人等弱势群体，都是十分缺乏医疗保障的人群，国家应该制定多元化覆盖城乡不同人群的医疗保险制度，真正提高弱势群体的医疗保障。
（二）医疗服务市场竞争多元化
不可否认，医改以来我国的医疗服务市场的竞争性有所增强。一是在原公有制医疗服务体系之外，私人医疗服务机构开始出现并迅速扩张，二是原来的公有制医院出现了全面分化，由过去的国有、集体所有转化为私人所有或其他所有制形式。2008年非公有性质医疗机构数目以达到201117家，从数目的绝对值上看已经超过了公有制医院，但其市场份额却微不足道。2008年，非公有制医院收入为1657.9亿元，公有制医院为7938.1亿元，占总收入的82.7％。因此，可以认为医疗市场依然还是以公有制为绝对主体。事实上，民营资本进入医疗行业存在较多的制约。税收政策的不统一和把民营医院排除在医保定点医院之外，对民营医院的生存发展影响最为明显。
（三）政策制定主体多元化
理论和实践表明，政府失灵与市场失灵都是存在的，它们自身的弊端不能有效满足全社会成员，我国先前医疗改革的不成功最主要的原因也在于此。所以，医疗政策制定必须充分发挥政府、市场、社会的三方的作用，更加突出医疗服务公共性这一特点。这就要加强公共部门、非营利组织、媒体、普通民众的沟通与协作，建立起多方参与政策制定的渠道与机制，最终以政府—市场—社会三方的开明互动构筑开放的政策网络，通过打破政策产出的封闭性，从根本上解决我国医疗卫生领域的“顽疾”。
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（作者单位：浙江工商大学公共管理学院）