输尿管镜钬激光治疗输尿管结石的临床效果观察

随着腔内微创泌尿外科技术和设备的发展,开放手术治疗输尿管结石大大减少,而利用输尿管镜来治疗输尿管结石日趋增多。特别是在8/9.8 F等小口径输尿管镜得到广泛推广之后,输尿管镜碎石术已经成为治疗输尿管结石的最主要的手段之一^[1]。本院于2007年10月至2008年9月应用输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石56例,效果良好,现将临床应用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者中男34例,女22例,年龄23~71岁,平均52.3岁。单发结石48例,多发结石8例,病程为1个月~2年,平均6个月。46例均行KUB、IW及B超等检查。10例输尿管逆行造影检查。结石位于输尿管上段11例、中段16例、下段28例,其中肾结石经ESWL治疗后形成输尿管石街1例,输尿管石街B超提示长度为2.6 cm。左侧34例、右侧22例。结石横径0.6~1.2 cm,纵径0.8~1.4 cm。均有反复发作的肾绞痛,9例在肾绞痛发作时伴全程肉眼血尿。体检:患侧肾区叩击痛均呈阳性,12例患侧输尿管走行区深压痛阳性。

1.2 治疗方法 连硬外联合腰麻下,取改良膀胱截石位(健侧下肢抬高,患侧下肢下垂)^[2]。置人输尿管镜后,在F3输尿管导管的引导下应用“旋、挑、轻送”法通过输尿管口到达结石部位,同时引入激光光纤,能量1~4 J/4~8 Hz,在监视器下用连续脉冲间断发射。碎石时光纤头对准结石表面,应用“蚕食法”将结石逐渐粉碎。输尿管镜进入输尿管口后,在保证视野清晰的情况下,要注意灌注液的流量,碎石中保留F 3导管,管头尽量放置在碎石部位。并发息肉多或少者,可视息肉包裹程度,用异物钳摘取息肉,或用激光对息肉部分烧灼,以暴露结石。结石粉碎后,缓慢退镜,并同时轻抖镜体,以求尽可能使结石屑在输尿管镜退至膀胱后排出。碎石结束后,在斑马导丝引导下留置双J管,撤镜后留置双腔导尿管接无菌尿袋1~3 d。术后3~4周,复查KUB,结石排净后,拔除双J管。

2 结果

经输尿管镜钬激光碎石治疗的56例中,1次粉碎成功54例(96.4%),手术时间9~45 min,平均手术时间28 min,术后平均住院时间4 d。3~4周拔管前结石排净率53例(94.6%)。56例中无一例发生术中输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱。术后有2例出现不同程度的血尿,2例出现发热,应用抗生素及对症治疗后痊愈。KUB、B超或CT复查,无结石残留。

3 讨论

随着激光碎石技术的进步,输尿管镜钬激光碎石术已逐步推广应用^[3],钬激光是固态脉冲激光,其光纤末端与结石表面的水被汽化形成空泡,瞬间功率达10 KW,可粉碎各种成分的结石。同时因水吸收了大量的能量,使其穿透深度小于0.5 mm ,减少了对周围组织的损伤。钬激光碎石有震动小、结石不易移动等优点,特别对结石质硬“如铁”的,比气压弹道碎石更具明显的碎石效果,并可将结石附近的肉芽一并处理,从而达到很理想的效果。钬激光以脉冲方式发射,瞬时功率可高达10 KW,足以粉碎各种成分及密度的结石,同时具有切割、汽化及止血等功能^[4]。

经输尿管镜钬激光碎石时可因结石向上移位至肾盂或肾盏而致不能碎石,常发生于上段结石,偶发生于中、下段嵌顿结石,结石下方狭窄上段扩张且冲水压力过高时亦可发生。通过总结经验,笔者主要采取以下措施防止结石的移位:①碎石过程中尽量减慢冲洗液的流速,以视野清晰为度;②钬激光碎石时能量设定在<1.0 J范围内,因为>1.0 J时,可能产生较大冲击力,碎石块较大,不利于结石的粉碎,又易于移位;③碎石时从结石边缘开始,将结石呈虫蚀样击碎。避免从中心开始碎石,因为从中心开始碎石,整个结石有可能被碎成几十块,其中大部分需再次粉碎,有的可能被水流冲出视野或冲至肾盂;④ 如果息肉包裹结石,先将息肉汽化掉一半,保留与结石粘住的另一半,以便碎石时与结石保持一定的拉力。待暴露的结石粉碎后,再一边汽化剩余之息肉一边碎石;⑤碎石过程中当残余结石已松动时,可置入输尿管导管或旧斑马导丝压住结石上方,以阻隔结石的上移;⑥ 如结石上方输尿管扩张较明显,且结石已明显游离,则以套石篮或三爪钳固定结石后将其粉碎,也可将结石拖至输尿管下段或狭窄处,予以碎石。

术后高热在经输尿管硬镜钬激光碎石的患者中亦有一定的发生率。其主要原因有:因为梗阻,术前就有感染的存在,手术时因高压冲洗致肾周淋巴静脉返流,肾周水肿。我们体会,在围手术期恰当地应用抗生素可以很好地避免这一并发症的发生,而且碎石后双J管的短期放置对肾周水肿的消退有一定作用。本组发生的2例术后高热,应用抗生素及对症治疗后痊愈。

综上所述,钬激光碎石术治疗输尿管结石,具有组织损伤轻、痛苦小、疗效确切、安全、恢复快等优点;对同时处理合并的输尿管疾病,如输尿管息肉,炎性狭窄等也不失为一种安全、快速、有效的方法。

参 考 文 献

[1] 黄健,李逊.微创泌尿外科学.湖北科学技术出版社,2005:256-268.

[2] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社,1995:159.

[3] GUPTA P K.Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter a 3-year retrospective study.J EEndour,2007,21(3):305-309.

[4] 庞自力,肖传国,曾甫清,等.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石53例.临床泌尿外科杂志,2003,18:330-331.

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