多层螺旋CT在输尿管移行细胞癌中的诊断价值

[摘要]目的 回顾性分析输尿管癌的多层螺旋CT表现，提高输尿管癌的影像诊断水平。方法 回顾性分析经CT扫描的52例输尿管癌患者资料。结果 52例患者术前CT诊断为肾盂输尿管癌7例，输尿管中段腔内肿块16例，输尿管下段癌29例，均伴管腔不规则狭窄或闭塞；输尿管软组织肿块部分CT增强后呈轻度至中度强化；最终病理证实52例输尿管移行细胞癌。结论 多层螺旋CT增强扫描技术及CT尿路成像能够明确输尿管肿瘤部位、范围，对输尿管癌的定性诊断具有重要价值；对早期发现输尿管肿瘤有重要意义。

[关键词] 输尿管移行细胞癌；多层螺旋CT； 增强扫描；三维重建

[中图分类号] R814.49 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0122-03

[Key words] Ureter transitional cell cancer； Multislice spiral CT； Enhanced scan； Dimensional reconstruction移行细胞癌是输尿管癌的主要组织类型，其他类型为鳞癌和腺癌，但均少见；从肾盂到尿道均由移行上皮覆盖，因此移行上皮癌又称为尿路上皮癌，本文仍沿用移行细胞癌名称。输尿管移行细胞癌呈明确实性密度为主的肿块，诊断不难，但对呈输尿管壁局限性增厚的输尿管癌，易误诊为其他良性病变。输尿管移行细胞癌临床相对比较少见，输尿管癌实质是为一种复发性肿瘤；它可见单发也可以多部位同时发生，或为先后发生，也可以同时发生。本文回顾性分析本院52例输尿管移行细胞癌的影像及临床资料，结合相关文献就其影像学诊断进行讨论与分析，以提高输尿管癌CT诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2012年12月本院收治的52例患者，男35例，女17例，年龄48～77岁，平均61.5岁。临床表现为多数伴有腰痛及腹痛症状，所有病例均有病理证实，其中26例发现无痛性肉眼血尿，21例伴有腰痛；3例伴腹痛；2例体检发现，曾经有输尿管结石病史5例。

1.2 方法

本组46例患者首先行B超检查，18例患者行逆行造影，9例行患者膀胱镜检查。52例患者均行CT检查（包括增强及CT尿路成像检查）；采用美国GE公司16排螺旋CT机扫描，扫描范围双肾上极至耻骨联合下方水平，不做腹部加压，扫描前饮水、憋尿，充盈尿道，取仰卧位，常规先行平扫，临床提示肾功能不良者，均为未强行增强扫描，无禁忌者进行增强扫描，经肘静脉用高压注射器注入非离子型造影剂碘普罗胺对比剂80～100 ml，速率3～5 ml/s，扫描条件为120 kV，300 mA，层厚7.5 mm，层距7.5 mm，扫描持续时间8～20 s，螺距0.625～1.0，显示野（FOV）36 cm，矩阵512×512；扫描时患者吸气后适当屏气；我们一般做三期（皮质期、髓质期、延迟期）；若尿路显影不佳可加做1～2 h的延迟扫描；扫描所得原始图像重建成为层厚1.25 mm，然后将容积数据传至16排GE机工作站，在进行多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）可以作横断位、冠状位、矢状位，最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），容积重建（volume rendering，VR），利用VR技术进行进行三维立体重建，选择合适的窗位、窗宽进行多方位观察。

2 结果

本组52例输尿管移行细胞癌二维CT及三维重建显示，平扫图像上输尿管癌肿区可见近似于肌肉密度的软组织肿块，肿块较小，大多数呈圆形，边缘较光或者有小棘状突起；肿块较大者则形态不规则、多数肿瘤中心可见低密度坏死液化区，与周围组织粘连、浸润现象比较常见；其中 7例发生在肾盂输尿管移行处、伴肾盂不规则软组织肿块。16例在输尿管中段；8例表现为输尿管壁不规则增厚，官腔狭窄；6例表现为输尿管内软组织肿块，其中2例伴腔内、腔外软组织肿块形成，并腹膜后淋巴结转移，肿块密度均匀，无钙化或出血。29例发生在输尿管下段，其中6例伴输尿管膀胱入口息肉样软组织肿块。

52例患者均行增强扫描，显示病灶中度强化39例（CT值上升20～30 Hu），8例轻度强化（CT值上升10～20 Hu），明显强化5例（CT值上升35～63 Hu）；肿瘤中心坏死组织无强化。增强后可以清楚显示肿瘤区管腔狭窄，管壁不均匀增厚程度，或者输尿管腔内充盈缺损；VR、MIP、CPR表现为病段输尿管突然不规则狭窄46例，清晰显示突向输尿管腔内分叶状软组织肿块7例，管腔局部膨大和不规则软组织肿块充盈缺损并与IVU相似的“高脚杯”征9例；延迟扫描表现为显示输尿管梗阻平面上方输尿管及肾盂不同程度扩张积水及输尿管行程迂曲，梗阻段以下输尿管闭塞；本组病例52例患者术前影像诊断为输尿管癌45例，炎性肉芽肿2例，输尿管结石嵌顿5例（患者有过体外碎石病史）。病变位于输尿管上段7例，输尿管中段16例，输尿管下段29例，肿瘤直径0.8～3.2 cm，平均1.5 cm。

3 讨论

3.1 概述

输尿管是腹膜后纤维、平滑肌构成的管道，向上连肾盂，向下与膀胱相通，长25～30 cm，两侧输尿管长度大致相等。输尿管的直径粗细不均，平均直径为0.3～1.0 cm。输尿管全长可分为上段、中段和下段。管壁薄，周围淋巴回流丰富，肿瘤易穿透肌层发生局部浸润和转移；预后一般不好，5年生存率为41%～69%，原发性输尿管癌比较少见，约占所有上尿路癌的1%～2%。发病年龄60～80岁，70%位于输尿管下段，90%以上的输尿管癌为移行细胞癌[1]。本组资料均为移行细胞癌，约95%的移行细胞癌在输尿管腔内形成肿块[2]。临床多表现无痛性肉眼或镜下血尿、腰痛、腹痛等；也有其他原因行检查时意外发现。

3.2 影像检查方法的比较

3.2.1 超声 可以确诊梗阻平面以上输尿管及肾盂积水情况，并可以排除典型结石病变，一般难以明确病灶内部结构。

3.2.2 静脉尿路造影或逆行性肾盂造影 临床上多采用静脉尿路造影，鉴于泌尿系统肿瘤常可多发，静脉尿路造影可以同时显示双侧泌尿系的全过程及病变范围，但是在肿瘤中晚期，肾功能受损，致使病变侧肾脏及输尿管不显影或显影较淡；此时需做逆行性肾盂造影来显示病灶，但是逆行性肾盂造影有一定创伤性，若插管失败或患者不能合作便无法继续进行下去；如果肿瘤较光滑则与阴性结石及血块等较难鉴别，并且两者均不能够观察到输尿管外部病变情况。目前，尿路造影检查只在对于肾盂输尿管扩张积水及其病因的检出和先天发育异常的诊断[3]，以及术前评估对侧肾功能仍有应用价值。

3.2.3输尿管镜检查 此方法是最敏感也是最准确的检查方法，除了能直接观察病灶的范围、病变程度外，还能通过活检及刷检得到准确的病理诊断结果，尤其软性输尿管镜检查技术的实际运用与完善；但是这仍然是一种创伤性的检查方法，会有一些并发症如输尿管穿孔、感染、出血等；并且对于病变范围以及侵犯输尿管壁外邻近器官的程度及周围淋巴结转移情况并不能作出准确判断。

3.2.4 CT检查 ①管壁增厚：输尿管壁肿物为腔内外肿块、形态规则或不规则、表面光滑或凹凸不平；②管腔狭窄：表现为管腔不完全闭塞或完全闭塞；③输尿管扩张：可以显示肿块以上输尿管扩张积水的范围、程度等；④周围脂肪层改变：表现为输尿管周围脂肪层消失或模糊是肿瘤向外侵犯的重要指征；⑤邻近脏器侵犯：CT对输尿管肿瘤侵及邻近组织脏器检出率较高[4]；⑥淋巴结转移：CT对显示周围淋巴结转移征象较敏感。输尿管肿瘤CT具体表现为软组织肿块、病灶长轴与输尿管平行、输尿管壁增厚近侧输尿管及肾盂积水、肿瘤轻中度强化，CT平扫及多层螺旋CT增强扫描除了可以明确肿瘤性质、部位、范围、周围邻近器官及周围淋巴结的侵犯程度，并可以区别是输尿管本身病变还是周围组织器官压迫或邻近器官病变侵犯情况；多层螺旋三维重建功能又可以显示泌尿系统全程影像。

3.2.5磁共振成像 MRI尿路成像适用于无法行CT尿路成像的患者。增强MRI检查对于小于2 cm的输尿管肿瘤检出率不高；MRI常作为辅助检查方法，用于不典型病变的进一步检查和鉴别诊断。

3.3 影像学在输尿管癌上的表现

B超对输尿管癌的间接征象表现输尿管肾盂积水，观察敏感，操作简单，费用相对低廉，可以作为一般筛查手段；静脉性肾盂造影（IVP）可以了解梗阻部位、输尿管扩张程度和肾功能，但是对病灶内部及输尿管周围病灶不能显示；在肾功能不全时输尿管不能显影。逆行输尿管肾盂造影可以明确输尿管腔内病变的位置和管腔狭窄程度[5]，但不能显示输尿管壁及腔外情况，输尿管完全闭塞时插管困难；多层螺旋CT容积扫描技术及三维重建功能，使CT图像可以从单一的横断图像转变到冠状面、矢状面及三维立体结构显示；对输尿管病变诊断明显提高。CT尿路成像能够获得清晰的肾输尿管膀胱的全部图像，图像显示与IVP和逆行输尿管肾盂造影相同，对输尿管腔内外及远处转移等观察清晰；同时在增强扫描过程可以完全了解肾功能情况；对后期手术路径定位提供更加全面三维立体影像资料。

3.4输尿管癌在CT的表现特点

输尿管癌一般有3种生长方式：突入腔内生长，沿管壁生长，向腔外生长。CT扫描可以直接显示肿瘤及其周围浸润情况，在腔内生长的病变在CT表现为软组织肿块影像，肿块一般比较小，一般为等密度，可伴有相连管壁增厚。CT有助于诊断尿路造影等检查不能明确的病变及TNM分期。但输尿管行程范围较长，CT检查不易作为首选检查方法，但是在超声、尿路造影及内镜检查发现异常病灶不能确诊时对疑似病灶部位进行扫描，一般采用薄层扫描、平扫和增强扫描结合，由于三维重建的CT尿路成像表现可以与尿路造影相似，表现为为输尿管走行区高密度造影剂的下方突然截断或为裂隙状狭窄，狭窄段输尿管僵硬，狭窄下方输尿管闭塞并利用二维重建可以显示病灶内外软组织密度改变。由于肾盂、输尿管正常走行及病变为纵向，很难得到良好的连续、直观的显示，而多层CT三维重建技术的应用，解决了以往观察的不便，利用3D、MPR、CPR等重建技术，可将肾盂、输尿管全程进行冠状位、矢状位或任意切面的旋转，将三维解剖在两维或三维图像中从不同角度得以显示，有利于病变的观察和诊断；同时扫描速度的提高，保证患者一次屏气的情况下完成整个扫描，明显减少了患者的X线辐射量。因此三维重建的后CT尿路成像表现比尿路造影更加直观。

3.5鉴别诊断

3.5.1 输尿管结石 阳性结石B超表现为强回声伴声影，腹平片表现为输尿管移行区致密影，CT平扫可见输尿管内斑点状高密度影。但输尿管结石排出或嵌顿在输尿管腔内时可导致局部管壁和周围组织炎性水肿，输尿管壁局部增厚，此时应结合病史，若有明确的肾绞痛，血尿通常患者都有肉眼血尿或镜下血尿，后者更为常见，应首先考虑结石。

3.5.2 血块或坏死组织 输尿管内血块或肾盂坏死组织排到输尿管，可表现为输尿管内充盈缺损，有时可误判为肿瘤，多层螺旋CT增强扫描病灶无强化，短期随访病灶可有明显的减小。并且输尿管移行细胞癌增强有强化，而输尿管内血块或坏死组织无强化征象[6]。

3.5.3结核 输尿管结核表现为黏膜、黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的，病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水[7]。输尿管结核引起狭窄主要多见于输尿管膀胱连接部，其次为肾盂输尿管连接处，中段狭窄一般少见[8]。输尿管移行细胞癌与输尿管结核均引起病变以上输尿管扩张，肾积水和肾功能减退，输尿管移行细胞癌的特点是患者多以无痛性血尿就诊；排泄性及逆行性尿路造影，显示输尿管病变处有充盈缺损，病变以上输尿管扩张，其输尿管壁光滑，不像输尿管结核病变范围一般都较长，输尿管呈不规则的串珠状的狭窄及扩张，绝大多数病变伴有肾脏或膀胱的相应改变，输尿管可因积水而呈各种异常扩张，一般无僵直表现；尿液中脱落细胞检查可阳性。

3.5.4 输尿管良性肿瘤 输尿管良性肿瘤发病率较移行细胞癌低[9]，影像特点与一般良性肿瘤相似，表现为边缘清楚光滑的单个或多个充盈缺损，基地部窄，对周围无浸润，无转移征象，但可有占位征象[10]。CT表现：在B超或IVP定位后进行薄层扫描，平扫可表现为梗阻部位腔内软组织密度影，梗阻部位以上输尿管及肾盂扩张积水。增强扫描可有轻微强化，延迟扫描即管腔内充满对比剂时病变显示最清晰，在高密度对比剂的映衬下呈低密度结节状充盈缺损。

由于多层螺旋CT三维立体重建与普通CT检查比较，普通CT只能提供横断面图像，不能按任意角度扫描断面，更不可能按输尿管弯曲的走行截取图像，而多层螺旋CT多维重建技术可以重建冠状面、矢状面、任意斜面和曲面图像，从而多角度观察疾病，补充了普通CT只提供横断面的缺憾。同时多层螺旋CT三维重建图像立体直观地观察病变形态、大小和范围，更容易被临床医生和患者接受。而且多层螺旋CT薄层扫描能够消除呼吸运动对图像质量的影响，能发现细微的病灶，对泌尿系统肿瘤的直径和形态的判定也更为准确，根据增强前后CT值的差异可初步判定病变性质，为尿路梗阻原因的探索了一种良好的方法。尤其适用于以下几种情况：肾盂扩张积水或输尿管扩张积水明显而IVU不显影或显影不佳者，超声不能确定梗阻病因者，膀胱镜下输尿管插管或肾穿刺造影失败者。肾盂、输尿管重复畸形，是泌尿系统最常见的畸形之一，可分为不完全分裂的双肾盂和输尿管畸形和完全分裂的双肾盂及双输尿管畸形，可清楚地从三维立体图像中显示肾盂、输尿管重复畸形，可对重建图像旋转、倾斜、切割，从不同角度观察病变；另外多层螺旋CT扫描还可见明确肿瘤对邻近组织脏器的侵犯程度，有无淋巴结转移，从而对病变进行相对准确的病理分期，这样对治疗方案的选择及预后的估计都是非常重要的。

总之，发生在中老年病人的输尿管疾病表现为管壁结节状增厚、输尿管管腔内外软组织肿块改变时，多层螺旋CT基本上对原发输尿管癌作出正确诊断，提高了对较小病灶检出率；随着多层螺旋CT扫描速度的提高及重建技术的快速发展，在泌尿系统疾病诊断上的应用将越来越广泛，特别是多层螺旋CT平扫结合分期增强扫描一定会成为中老年患者输尿管肿瘤病变的一种主要的检查方法；必将成为泌尿系统肿瘤患者的早期发现、早期诊断、早期治疗的重要检查手段，为临床手术路径提供可靠的信息，是较好的影像学检查方法。

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（收稿日期2013-05-20 本文编辑：魏玉坡）

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