原发性肝透明细胞癌伴胃转移的临床研究

摘要：目的 探讨原发性肝癌胃转移的临床病理学特征及其鉴别诊断要点。方法 对1例原发性肝细胞癌伴胃转移进行组织病理学和免疫表型观察并复习文献，了解该肿瘤的特征。结果 肝癌胃转移免疫组化显示AFP（+）、Hepatocyte（+）、CEA（-）、 CK20（-）。结论 肝癌胃转移非常罕见，诊断必须结合病史、形态学特点、免疫组化表型等可明确诊断，当肝和胃均有肿瘤时不要将肝癌胃转移误诊为胃癌肝转移。

关键词：肝肿瘤；胃肿瘤；免疫组织化学；诊断；鉴别

胃癌转移至肝非常多见，但肝癌转移至胃比较罕见，目前国内报道较少。我们曾遇到1例，现将其临床表现报道如下，同时结合文献复习，探讨其诊断与鉴别诊断，为临床治疗和判断预后提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料患者男性，70岁， 无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，进食后加重，4年前有上消化道出血病史。辅助检查：AFP15.27ng/ml，癌胚抗原及CA199正常。胃镜检查胃角见一巨大溃疡，活检示胃腺癌。腹部CT显示肝脏内多发小圆形类圆形低密度影，肝右叶低密度影大34mm×31mm×45mm，边界欠清，肝胃间隙内多发肿大淋巴结影。手术中见胃窦部近幽门处见一3cm×4cm肿块，肝脏右前叶、右后叶、左内叶及尾状叶各见一结节，结节直径0.5～3cm不等。腹腔干旁及肝总动脉旁多处淋巴结肿大。

1.2方法手术切除的胃大部标本及肝右叶结节切除活检标本，经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋切片，连续 4～5μm厚切片，常规HE染色，并行S-P法免疫组化染色，采用的即用型抗体有AFP、Hepatocyte、CK8/18、CK7、CK20、CEA、TTF1、Vimentin。所有试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司，按说明书进行操作。

2结果

2.1眼观胃大部标本一个，大弯长15cm，小弯长10cm，胃窦部见一溃疡型肿块，大4.5cm×4.5cm×1.8cm，切面灰白均质状，网膜上见大量肿大淋巴结；肝结节一枚，大2.5cm×1.5cm×0.8cm。

2.2镜检胃肿瘤及肝肿瘤均可见大量弥漫成团的癌细胞，部分区域可见腺管样结构分化。癌细胞大多胞浆透亮，核异型性明显，病理性核分裂像多见。（见图1-3）。

图1 胃壁肿瘤细胞呈巢状排列图2胃壁上肿瘤胞浆透明

图3 肝脏上肿瘤细胞呈透明细胞样

2.3免疫组化表型分别对胃肿瘤及肝肿瘤均进行免疫组化检测：AFP（+）、Hepatocyte（+）、CK8/18（+）、CK7（-）、CK20（-）、CEA（-）、TTF1（-）、Vimentin（-）。(见图4-6)。

图4肿瘤细胞Hepatocyte阳性图5 肿瘤细胞 AFP 阳性

图6肿瘤细胞CK8/18阳性

病理诊断：原发性肝透明细胞癌伴胃转移。

3讨论

胃转移性腺癌(Metastatic Gastric Carcinoma)是一种少见的胃肠道恶性肿瘤，有文献报道占胃恶性肿瘤的0.2%～0.7%[1]。胃转移性肿瘤最多源于乳腺癌，其次是恶性黑色素瘤、肺癌等，肝癌转移至胃在临床上极为少见。由于该类型癌在胃壁形成明显肿块，多以胃肠道症状为首发，胃镜检查呈隆起及溃疡表现，与原发性胃癌不易鉴别，当临床上同时出现胃肿瘤伴肝内多发病灶时，有时甚至胃壁上肿瘤比肝上肿瘤大得多，所以临床常常易误诊为胃癌肝转移。本病例4年前有上消化道出血病史，现出现上腹部持续隐痛，首先考虑为胃的病变，胃镜下胃粘膜活检，证实为低分化腺癌，腹部CT提示肝内多发占位病变，影像学上具有胃癌肝转移特征，所以本病例很容易误诊为胃癌肝转移。但由于胃和肝同时都有肿瘤，必须证实原发灶是胃还是肝，或者是胃与肝双原发癌。我们通过对胃和肝二处的肿瘤同时进行免疫组织化学的标记，结果二处肿瘤均显示AFP（+）、Hepatocyte（+）、CK8/18（+）、CEA（-）、CK20（-）。Hepatocyte、 AFP是肝细胞癌较特异的指标，特别是Hepatocyte，它对成人和胎儿肝细胞以及肝外发生的肝样腺癌呈高度特异性，对HCC的阳性率在82％～97.36％之间[2-4]。CK20有较严格的上皮特异性分布[5]，在胃肠道腺癌，尤其胃癌、结直肠癌和乳腺癌等腺癌中高表达,肝细胞癌很少表达。CK7（-）、TTF1（-）、Vimentin（-），加上影像学肺、肾无占位，排除了肺透明细胞癌和肾透明细胞癌转移。结合血中AFP升高(15.27ng/ml)，CEA不高，最终确诊为原发性肝透明细胞癌伴肝内多发转移及胃窦部转移。这一病例提示了临床当同时出现肝和胃肿瘤的时侯，不要盲目地下结论是胃癌伴肝转移，一定要排除肝癌伴胃转移或胃肝双原发癌的可能，其确诊有助于临床治疗。

此外，还要与胃癌中的肝样腺癌鉴别。肝样腺癌是胃癌中一种少见类型，由 Bourreille 等[6]首次描述，其发病原因尚不明了。其发生率在美国为15%，日本为1.3%～5.1%，我国为2.4 %[7]。该肿瘤恶性度高，易发生血管浸润、淋巴结转移，预后差，有文献报道胃肝样腺癌肝转移的发生率高达73%[8]。它多发于中老年男性，胃窦部多见，偶可见于胃底或胃体，实验室检查血清AFP阳性率59.8%。组织学上一般由腺癌区及肝癌样区构成。胃肝样腺癌肝转移及原发性肝癌胃转移这两者的鉴别诊断主要依靠病理形态观察，肝结节、病灶数量、癌细胞形态、浸润生长方式及胃肝样腺癌的腺癌区与肝样区交替排列均有助于鉴定肿瘤来源，免疫组化染色对确定诊断也有很大意义．胃肝样腺癌一般不表达Hepatocyte,可表达AFP，而肝细胞癌表达AFP，并且几乎100%的肝癌表达Hepatocyte；另外CEA和CK20二个指标对鉴别这二个肿瘤也很有价值，可作为胃肝样腺癌肝转移与肝癌胃转移鉴别的重要标记，胃肝样腺癌一般表达CEA及CK20，而肝癌一般不表达CEA、CK20。

肝细胞癌胃转移因极其罕见，临床认识往往不足[9]，临床上见到有肝炎病史、AFP明显升高且肝内占位病灶伴有胃部肿瘤时，应想到有双原发癌、胃癌肝转移或肝癌胃转移可能。治疗上。如肝内病灶数目较少且较局限应积极手术切除肝内病灶，如并发消化道出血、穿孔等应切除胃部转移灶,但文献报道手术对远期预后可能无帮助[8]。本例患者胃部病灶手术切除，但肝内多发病灶无法手术，行经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗后，效果较好。

参考文献：

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[4]WennerbergAE．NalesnikMA．ColemanWB．Hepatocyteparaffin1：a monoclonalantibodythatreactswithhepatocytesandcanbe usedfordifferentialdiagnosisofhepatic tumors[J].AmJPathol．1993．143：1050-1054.

[5]MollR，Lowe A， LaufexJ， eta1．Cytokeratin20inhumancarcinomas：anewhistodiagnosticmarkerdetectedbymonoclonal antibodies[J].Am JPathol，1992，140： 427-447．

[6]Bourreille J,Metayer P,Sauger F,et al.Existence of alpha fetoprotein during gastric-origin secondary cancer of the liver[J].Presse Med,1970.78(28):1277-8．

[7]宋惠芳，李素琴，杨毅，等．胃肝样腺癌的病理研究[J]．中华肿瘤杂志，1995，17(1)：56-58．

[8]ChangYC，NagasueN，KohnoH，eta1．clinicopathologicfeatures andlong-termresultsofa-fetoprotein-producinggastriccancer[J]． AmJ Gastroenterol， 1990， 85(11)：1480-1485．

[9]WU MH， LINMT， LEE PH．Clinicopathologicalstudyofgastric metastases[J]． WorldJsurg， 2007， 31(1):132-136.

编辑/哈涛

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