某医疗机构剖宫产情况及瘢痕子宫相关问题分析

【摘要】目的回顾性分析长春市南关区2009——2012年剖宫产率的变化及术后造成瘢痕子宫所产生的相关问题分析，如瘢痕子宫妊娠的相关问题。方法对该地区2009年——2012年7家助产机构分娩的产妇资料进行回顾性分析，比较剖宫产率的变化。结果2009年——2012年四年间剖宫产率逐年下降，但主动要求剖宫产的孕妇约占总数的70-80%。结论剖宫产率仍占较大比例，必须提高认识，加强有效措施和技术培训；提高阴道助产率，严格剖宫产指征《在具备医学指征的情况下实施剖宫产》，进一步促进自然分娩，从而降低剖宫产率；对瘢痕子宫妊娠要正确选择分娩方式，提高其自然分娩率，减少意外发生。

【关键词】瘢痕子宫；剖宫产；妊娠

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.666文章编号：1004-7484（2013-10-6116-02

从上个世纪末开始，我国剖宫产率逐年上升，远高于发达国家。2010年WHO报道称我国的平均剖宫产率已经达到46.2%，个别地区剖宫产率甚至高达90%以上，报道还指出，其中非医学指征剖宫产（即产妇要求剖宫产者约占70-80%。我区剖宫产率仍处于高发阶段。本文回顾性分析长春市南关区2009——2012年剖宫产率的变化及术后造成瘢痕子宫所产生的相关问题分析，瘢痕子宫妊娠的相关问题。

1资料与方法

1.1一般资料资料来源南关区妇幼卫生年报及妇幼卫生监测数据报表。2009——2012年南关区7家助产机构所分娩的产妇分娩方式统计。

1.2方法对上述资料进行逐年统计，分析其年剖宫产率的变化，见表1。

统计显示，四年间剖宫产率以每年2-3%的速度下降；而自然分娩及阴道助产率有所上升，但是整个地区剖宫产率偏高。剖宫产率居高不下，2010年已经达到80%以上；剖宫分娩的不断增多使产妇和婴儿患病机率上升，孕产妇病死率也呈现上升趋势，可见剖宫产并不是一些人所想象的那样安全，存在很大弊病。

2讨论

随着医学技术的不断提高，剖宫产技术也逐渐成熟，安全性有了明显提高，已成为抢救孕产妇及围生儿生命的有效手段，但不得不承认，剖宫产所带来的并发症和妇婴死亡率是阴道分娩的2-4倍。2011年2月，国际著名医学期刊《lancet》上刊登了世卫组织WHO的一份调查报告，报告指出：中国、印度、日本等9个亚洲国家的分娩方式中，平均剖宫产率为27.3%，日本剖宫产率最低，仅为19%，中国剖宫产率最高，高达46.2%，中国已成为全球剖宫产率最高的国家之一。我国也认识到自然分娩的优越性，在《孕产期保健工作管理办法》中明确指出，剖宫产要在具备医学指征的情况下实施，鼓励阴道分娩。所以，各级助产人员在工作中要尽量鼓励阴道分娩，提高自然分娩率。这就要求助产人员全面改变服务模式，提高服务质量，严密观察产程，以便尽早发现识别难产，从而及时正确处理，提高阴道助产率。

阴道助产技术是世界卫生组织规定的基本产科急救决定性措施，对减少母婴发病率和死亡率中有重要作用。在长春市各区中，阴道助产技术在我区基本产科服务中比率最低，我区各级助产单位在2009——2012年期间阴道助产率平均不足2%。针对这种情况，必须采取有效措施，提高认识，加强技术培训，提高阴道助产率，这样才能进一步促进自然分娩比例，从而降低剖宫产率。在进行剖宫产中，应严格剖宫产指征《在具备医学指征的情况下实施剖宫产》，同时还须正确对待瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择，提高其自然分娩率。

3瘢痕子宫妊娠对母婴的影响

3.1对孕产妇的影响①子宫破裂；②前置胎盘；③胎盘植入；④胎盘早剥；⑤剖宫产瘢痕妊娠（CSP；⑥产后出血。

3.2对胎儿的影响①分娩时间提前；②容易发生死胎现象；③新生儿体重较小，身体弱。

3.3瘢痕子宫与子宫破裂的关系瘢痕子宫妇女再次妊娠，子宫破裂的发生率并不高，一次剖宫产者再次妊娠子宫破裂发生率小于1%，当达到分娩期时，破裂机率增加，发生风险是有1次阴道分娩者的37.4倍，但直接威胁母儿生命的并不是子宫破裂本身，而是其可能引发的严重并发症。瘢痕子宫妇女再次怀孕早期，并发症并不明显；孕中晚期会出现胎盘并发症，如前置胎盘、胎盘早剥及产后出血的发生率明显增加。再次剖宫产使胎盘功能障碍率显著增加，这将导致胎儿早产、死产以及窘迫（FGR发生。

子宫破裂发生的高危时期，有很大危害，因此要对瘢痕子宫进行研究。当瘢痕子宫再次剖宫产时取瘢痕做病理检查，观察其瘢痕的愈合过程。结果表明，剖宫产术后半年内妊娠者，仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化，大部分瘢痕平滑肌纤维变性，病理显示为纤维结缔组织。剖宫产术后半年至1年的妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普通增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的淋巴细胞、纤维母细胞。子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态需要剖宫产术后2-3年时间，此后瘢痕肌肉化的程度越来越差，并随术后再孕时间的延长，而逐渐退化，瘢痕肌肉组织也明显失去了弹性。故剖宫产术后2-3年，是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。

4评估和讨论

4.1剖宫产后再次妊娠试产（TOL

4.1.1既往子宫切口记录最理想的情况是有详细的前次剖宫产子宫切口的位置和类型的记录。若不能获得记录，那么前次剖宫产切口瘢痕应视为不祥。在产前记录或表格中，产科医生应清楚地表明并确认此次妊娠有无VBAC禁忌症。如有子宫切开术或肌瘤剔除术病史，也应详细地描述。

4.1.2医院的设施和技术水平①对于有剖宫产史的TOL产妇，产科医生应建议产妇到能够开展急诊剖宫产术的医院待产。②医疗保健机构应制定详细的VBAC临床规范。③建立多学科（如产科、新生儿科和麻醉科等协助专家组。④TOL过程中，产妇和围产儿一旦出现紧急情况，应在30分钟内，迅速调动所有人员和设备，并讨论是否需行急诊剖宫产术。⑤如所在的当地医疗机构不能开展急诊剖宫产术，应建议产妇立即转诊。

4.1.3产妇监测应严密观察产程进展情况，尤其要注意子宫破裂的前兆症状，（如腹痛-突发或持续性腹痛；阴道流血；子宫瘢痕附近压痛；胎心异常或消失等，发现异常尽早处理。当发生产程延长或停滞时，阴道试产的失败率和子宫破裂的发生率将显著升高。另外，硬膜外麻醉并不是TOL的禁忌症。

4.1.4胎心监测子宫破裂早期胎心监测显示突发严重的，与子宫收缩无关的胎心率下降。因此建议对所有剖宫产后TOL的产妇进行连续电子胎心监护。

5结论

经过对长春市南关区2009——2012年剖宫产率的变化、术后造成瘢痕子宫所产生的相关问题及剖宫产后再次妊娠试产的分析，使人们认清剖宫产存在的弊病，剖宫产只是一个助产手术，是解决难产和母婴并发症的一种手段，正确使用可挽救母婴生命，保证母婴安全，但终究不是一种理想和完美的分娩方式，而且剖宫产率上升使母婴近期和远期并发症的危险性增加。因此，降低剖宫产率是实施保证母婴安全的重要措施，只有通过医患双方、社会的共同努力，合理掌握剖宫产指征，才能更好地降低剖宫产率。同时还要严格剖宫产指征《在具备医学指征的情况下实施剖宫产》，严格技术指标，并正确选择瘢痕子宫妊娠分娩方式，提高其自然分娩率。

6建议措施

一是开展形式多样的宣传。充分利用孕妇学校、产科门诊等健康教育场所和产前检查、待产期间等时机，主动向孕妇及其家属开展分娩知识的健康教育和宣传，广泛深入地宣传自然分娩的好处和剖宫产术的风险；通过报纸、网站、院内宣传栏等载体详细介绍自然分娩、剖宫产的利弊，通过专家的讲解纠正孕妇认识上的误区，努力营造降低剖宫产率的氛围。二是加强各类业务技术培训。以教授、主治医师为主体的亲身传授，对相关专业技术人员加强培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征纳入培训的重要内容，熟练掌握剖宫产手术医学指征，科学控制和降低剖宫产率；定期组织产科人员进行业务学习，进一步提升产科工作人员的业务素质和技术水平，提高接产水平和质量。三是积极开展导乐分娩（关爱，派有丰富产科知识的专业人员陪伴分娩全程，并及时提供心理、生理上的专业知识，减轻并消除孕妇在待产期、分娩期及产后观察期产生的恐惧感、孤独感，保障自然分娩的顺利进行。四是完善各项监督考核措施。职能部门加强对孕期宣教、产科质量检查和监督，对发现的问题及时提出整改意见，把剖宫产率作为医疗质量考核指标之一，努力减少择时剖宫产和无指征剖宫产的发生。

参考文献

[1]黄玲，黄醒华.对孕妇心理评估与干预[J].中国围产医学杂志，2001，4（3：186.

[2]邢淑敏.剖宫产的合理应用[J].中国妇产科杂志，1994.9.

[3]马润玫.中国产科焦点问题—剖宫产[J].昆明医学院学报，2010，31（7：1.

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