社区卫生服务收支两条线改革问题及对策建议

摘要：多年以来，由于政府财政投入不足，许多社区卫生服务机构为了自身的生存而背离公益性质，片面追求经济利益，不但加重了群众的经济负担，而且给卫生行业带来一系列的负面影响。杭州市下城区开展了以“社区卫生服务机构收支两条线、基本医疗用药零差率”为主要内容、新型绩效考核体系为配套的社区卫生服务综合改革。本文试图以下城区为例，分析改革当中存在的问题与困难，并提出进一步深化和完善社区卫生服务改革的对策建议。这对于解决好卫生工作公平与效率之间的矛盾，减轻群众医疗费用负担，具有重要的现实意义。

关键词：社区卫生服务 综合改革 对策研究

0 引言

社区卫生服务（简称CHS）是现代医学观的体现，是我国城镇医药卫生体制改革的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。社区卫生服务以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以预防为主，提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的综合性卫生服务。我国社区卫生服务从1996年的酝酿及试点阶段，发展到2000-2005年的框架建设阶段，各地以社区卫生服务作为城镇医疗体制改革的突破口，社区卫生服务得到快速发展并不断深化。但由于中国社区卫生服务起步较晚，制度和政策还不健全，社区卫生服务的建设还处于初级阶段，存在很多弊病。由于目前尚未形成一套完整的理论体系和科学的管理制度，在其发展过程中普遍存在认识问题、政策问题、功能与定位问题、人力资源问题等，致使不同地区不同改革模式的运行效果差距甚大。

保证人们获得基本的卫生服务是服务型政府的责任。在我国现阶段，除了保证获得基本卫生服务，提高居民利用卫生服务可及性外，政府还有一个主要任务，即维护和改善健康公平，创建和谐型社会。中共十六大、十七大提出了全面建设小康社会的发展目标，其核心在于“人”的发展、人民福利的改善，而卫生健康是人民福利的核心要素，建立公平的基本医疗体系应该成为实现“全面小康”，建设和谐社会的重要组成部分。

1 下城区社区卫生服务收支两条线改革探索

下城区是杭州市的中心城区，总面积31.46平方公里，下辖8个街道，71个社区，常住人口37.91万，外来人口17万。其中60岁以上老人占总人口的17.04％，人均期望寿命达79.7岁，是全国首批社区卫生服务示范区之一。目前，全区已建立有1家疾病预防控制中心，1家卫生监督所，6家社区卫生服务中心，34家社区卫生服务站，23个社区卫生服务室，形成了布局合理、功能健全的基本医疗和公共卫生服务网络。

国务院召开全国第一次社区卫生服务工作会议后，下城区明确表示要将加快社区卫生服务发展作为卫生工作的重中之重来落实。2006年国务院下发了关于《发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确指出“完善社区卫生服务运行机制，积极探索建立科学合理的社区卫生服务收支运行管理机制，规范收支管理，有条件的可实行收支两条线管理试点”。进一步从理论上为探索新型的社区卫生服务模式提供了政策依据。在国家“十五”攻关课题组的指导下，下城区同年启动了“收支两条线、部分基本医疗用药零差率”的改革。

改革机构性质，明确社区卫生服务公益性。下城区坚持社区卫生服务中心是政府主办的公益性事业单位，是公共卫生和基本医疗服务的基础，不以营利为目的，以做好“六位一体”的社区卫生服务工作为重点。积极制订社区卫生服务五年发展规划，不断加大对基层卫生的投入，财政共投入近5000万元专项用于改善服务机构软硬件建设，将原有街道卫生院全部转为社区卫生服务中心。形成了布局合理、功能健全的基本医疗和公共卫生服务网络。政府实现对社区卫生服务专项经费投入每年逐步递增。

改革筹资模式，健全社区卫生服务运行机制。实行“收入与支出分配脱钩”的运行机制。社区卫生服务的支出财户与收入账户完全分离，中心各项收费收入及其他收入全额缴入财政专户，实行专户管理；支出按区政府下达的公共卫生和基本医疗服务任务等进行核定。中心根据年度预算及每月支出进度需求，向财政局提出申请取得财政局的拨付资金。规范“收支两条线”财务管理制度。机构按规定编制收支预算和编制说明，区财政局根据建立公共财政框架的要求，审定财政预算，重点保证基本医疗和预防保健的支出。实行预算资金预付制度。根据全年批准的预算总额区财政部门按预算执行的进度全额拨付至“下城区社区卫生服务中心财务管理办公室”，卫生局先下拨90%（不含药品、卫材成本及应缴纳的各项保险），其余部分经年终考核后视考核结果一次性拨付。

改革服务模式，完善社区责任医师服务团队。开展社区责任医师进家庭，变被动服务为主动服务，开展以健康教育、改变不良生活方式、提高自我保健为主的健康促进，对具有高血压、糖尿病等危险因素的老年人、慢性病人定期实行个体化保健指导等非药物干预手段，以提高疾病控制率为主，使得社区卫生服务的公平有效和可及性得到进一步体现，使社区责任医师逐步成为社区居民健康守门人。

改革药品购销，“零差率”深化到“零自付”。所有药品、一次性卫生材料和医疗仪器均纳入省、市药品集中招标采购，确定17大类300种基本医疗用药从2007年起对所辖社区居民实行零差率销售。2008年下城区实施了300种基本医疗用药“个人零自付”的深化改革措施，在社区卫生服务中心建有个人和家庭健康档案的社区居民，个人自付部分全额减免，相关费用由区财政全部统一给予补助。

改革绩效考核体系。改革人事制度，实施社区卫生服务机构人员聘用制度改革。规范岗位设置，实行分级聘用，完善解、辞聘制度。改革薪酬制度，实施社区卫生服务机构分配制度改革。改革收入分配制度，合理制定岗位工资，核定绩效工资，绩效工资分配，实行中心主任风险目标抵押责任制。改革考核指标，建立以质量、效益和社区民主监督为基础的考核体系。

2 下城区社区卫生服务收支两条线改革成效分析

下城区社区卫生服务收支两条线改革自2006年1月起在长庆潮鸣社区卫生服务中心（以下简称“改革中心”）起行试点，并于同年10月全区推开。鉴于时效因素，本文选取了该中心改革前后的调查数据，改革前的调查数据称为基线数据，改革后的调查数据称为评估数据。并取相似社区卫生服务中心（以下简称“对照中心”）的数据作对照来分析社区卫生服务综合改革实效。

门诊人次大幅增加。改革中心门诊人次与2005年同期比较，门诊人次同比每月增加10475人次，增长9.10%，而对照中心2005年每月平均门诊人次为18122人次，2006年1-6月每月平均人次18358次，同比增加2.3％，改革中心门诊量增长幅度为对照中心的4倍。

有效缓解看病难看病贵问题。改革前后调查改革中心和对照中心近期处方各300份，比较发现，改革改变了医生“大处方”行为，有效扭转了医疗费用增长的局面。改革中心终期评估用药费用为83.92元，基线用药费用为124.60元。下降了37%，而对照中心只下降了26%。门诊均次费用下降，从改革中心改革前后均次门诊费用比较情况看，改革有效地控制了医疗费用的不合理增长，与2005年比较下降10.7％。

服务模式改变，居民健康改善。实施改革后改革中心完成公共卫生功能状况有了明显改变，公共卫生工作量明显上升。改革后全科医生工作方式发生改变，同期下社区服务人次大为增加，与2005年同期比较，下社区服务人次同比增长66.56%。签订家庭保健合同数量同比也大为增加，2006年改革中心签订的合同数为改革前同期的3.27倍，增长227％。与基线调查结果比较，近一个月来，终期评估时大部分社区卫生服务中心慢病病人就诊次数增加，从改善居民看不起病角度，可以认为这种增加是有利的，改善了健康状况和卫生服务利用不公平性。从慢病病人采取适宜生活方式等指标可以看出，通过社区卫生服务中心工作人员的努力，居民的健康知识、健康行为发生了改变。从长远来说，这种改变必然会导致居民健康水平的改善。

居民满意度明显增加，医务人员工作量增加，医务人员满意度下降，安全感增加。改革中心评估总满意度为81.72，基线总满意度为76.33，改革前后满意度提升了7%。然而医务人员普遍感觉工作量增加。改革前医务人员选择工作量较大的比例为59.38％，很大的15.63％（共调查23人），改革后，选择工作量很大的增加到26.32％（共调查19人）。改革前后医务人员的满意度发生了一定变化。评估总满意度为41.04，基线总满意度为56.11，改革后满意度下降27%。但工作人员的安全感上升，在大幅度增加工作量的条件下，反而不愿意离开该工作岗位。改革中心工作人员有时和经常产生该想法的比例为79％，对照中心的比例是88％。

3 问题和对策分析

3.1 实行收支两条线改革后，虽然产生了良好的社会效应，但仍有许多问题需要克服，仍有许多不足之处值得改进。

3.1.1 对增强医疗机构自身生存能力方面作用有限，尽管在实施改革后到社区就诊居民比例增加，但促使居民养成小病在社区就诊的习惯仍是一个长期的过程。社区医疗机构通过自身能力实现可持续性发展的作用有限。

3.1.2 是对政府的财政实力是一种挑战。假设中国经济以年均7-8％比例持续增长，而卫生总支出却需要以12％速度增长，到2010年中国卫生总费用将超过GDP的8％，这将是一笔庞大的支出。

3.1.3 是药品零差率政策没有达到预计效果，没有达到促使医疗费用下降，病人合理分流的目的。从2006年5月—8月药品零差率的利用情况看，优惠金额为14116.75元，仅占药品收入176394.15元的1.6％。调查处方的结果也同样，显示居民享受零差率优惠的比例不高。随机抽取有效处方300份，其中含有零差率药品的处方19份，使用率为6.3%。

3.1.4 是社区医务人员满意度与安心度尚待提高。社区卫生服务人员的相关待遇一系列问题均未得到解决。职称虽得到了部分解决，但还需尽量完善。改革后医务人员工作量大幅度增加，但收入没有相应比例的增加，因此部分工作人员满意度下降。

3.1.5 是各部门分工和职责不明确，与街道及其它部门的关系问题有待明确。在改革实施过程中，部门间分工协调力度不够，这主要表现在：街道、社区行政部门和社区卫生服务机构的关系界定。

分析其他城区的社区卫生服务改革包括收支两条线改革，当中也存在不少问题。如政策执行不到位，政府财政投入不足；社区卫生机构的生存和效益存在问题；社区缺乏人才和人力，人员的素质有待提高；社区卫生服务工作的考核体系不合理；医保对社区卫生服务机构的支持不够；社区首诊、双向转诊难以执行等。

3.2 针对以上问题，本文提出深化收支两条线改革的对策建议。

3.2.1 完善内部运行体系。社区卫生服务中心需要达到一定规模才能完成基本医疗和基本公共卫生功能，中心工作人员大约需要12-15人/万人口，其中全科医生和社区护士按照1：1比例配置，其它工作人员按照需要配置，如此才能有效完成辖区内所承担的各项公共服务。社区卫生服务的内部管理模型可以根据社区卫生服务中心的传统进行，如财务管理、管理系统等内部市场化模型。

3.2.2 深化人事制度改革。在人事制度方面采取市场竞争机制。政府可以按照定编定岗的方式投入，但这个编制和岗位不定人，采取竞争方式获取这个编制和岗位；竞争不合格的，由其他人员从事这项工作，政府仍然承担同样费用。

3.2.3 深化绩效考核体系。绩效考核对指引医务人员工作方向，引导医务人员提供适宜的卫生服务，引进竞争机制，保证社区卫生服务机构的效率，提高工作人员积极性具有至关重要的意义。数量考核如新建一份健康保健合同20元、健康档案10元/份、慢病管理1元/次、60岁以上老人上门服务3元/次、免费婚检50元/对等。质量考核是由卫生局会同其它职能部门、专家等，制定社区卫生服务质量考核条例，包括医疗质量、护理质量、公共卫生质量、居民满意度等，每个项目都制定考核指标和依据，按照千分制打分，作为政府投入的依据之一。其中质量考核占政府投入的10％，数量考核占85％，5％作为奖励等机动经费。

3.2.4 社区参与民主监督。需要建立相应的制度，一是街道办事处和社区居民委员会作为需方代表，参与社区卫生服务机构的工作沟通和监督管理，反映居民诉求；二是政府卫生主管部门要把居民反应性纳入社区卫生服务机构的绩效考核，定期了解居民对社区卫生服务机构的服务反应性，并把居民反应性同社区医务人员的绩效考核、工资奖金分配和人事奖惩结合起来。

3.2.5 倡导居民合理用药。除了社区卫生服务工作人员努力外，还需要多部门共同采取措施。上级医疗机构和医保部门可以通过制定政策促使病人合理就医和合理用药。

就全国而言，社区卫生服务也有许多值得改进的地方。中央和地方需要制定配套政策和进一步加强政策落实，推动社区卫生服务发展；因地制宜，建立健全的社区卫生服务运行机制，包括加大政府投入力度，完善补助政策，降低药品收入比例，突出技术劳务价值，加强社区卫生服务财务管理，提高运行效率等；社区卫生服务机构功能定位需进一步明确；医保部门仍是社区卫生服务发展的突破点；建立适宜的人员专业结构有利于社区卫生服务功能的实现；进一步探索改进培训机制改革，加强全科医学培训工作；全面落实社区卫生服务“六位一体”功能。相信通过不断的改革，一定能建立起一套比较科学完善的社区卫生服务体系，为促进人民的医疗保健水平，推动社会和谐发展做出贡献。

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