新医改格局下实行城乡统筹的可行性探讨

[摘要]新医疗改革无论从供给方还是需求方，都要考虑到实施新政策未来发展路径的制约因素，从这些制约因素着手来分析制度实施的可行性，将会对政策的实施及进一步完善提供尽可能的参考。

[关键词]医疗改革；城乡统筹；社会保险；供求平衡

[中图分类号]F320　[文献标识码]A　[文章编号]1672-2426(2011)02-0037-04

2009年1月，国务院通过医改方案，针对城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重等问题进行全面改革，旨在强化政府责任和加大财政投人，建设覆盖城乡居民的统一的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，促进和谐社会的实现。

新的医疗改革重新回归公益性，发挥政府的主导作用已经在社会各界达成共识。要建立以政府为主导，人人共享的统一的城乡医疗保障制度。这在当前城乡二元分割体制尚存在、城乡医疗资源分配不均的情况下，是一件非常困难的事情，其可行性的分析十分重要。提到新医疗改革城乡统筹的可行性，必须要考虑到医疗保障体系需求与供给两个方面，需求方是指全体国民，要建立人人享有的基本医疗保障制度。供给方是指医疗资源由谁来提供。目前普遍的共识是，政府应提供医疗资源的大部分，侧重公益性，但从实际操作来看，医疗资源的供给方由政府、单位、个人组成，三方都是医疗资源的提供者，只是政府分担了大部分而已。新医疗改革无论从供给方还是需求方，都要考虑到实施新政策未来发展路径的制约因素，从这些制约因素着手来分析制度实施的可行性，将会对政策的实施及进一步完善提供尽可能的参考。

一、统筹城乡医疗保障体制的发展路径

(一)目前城乡医疗保障制度的特征

1　以人群划分的三项制度

当前，我国的医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。它们以城市和农村人群为标准分别进行制定。1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖的人群主要是城镇企业、机关、事业单位、社会团体等用人单位的职工，后来，乡镇企业职工、灵活就业人员、农民工和失地农民等群体也被覆盖进来。2003年国家为农民建立了新型农村合作医疗制度。部分农民工在回流农村后也转入新型农村合作医疗制度。2007年国家又为城镇老年居民、学生、少年儿童、残疾人、非从业居民等群体建立了城镇居民基本医疗保险制度。至此，在制度上基本实现了对城乡人群的全覆盖。另外，三大项目也出现了一些灵活参保政策，这些政策促进了三项制度之间的人群在医疗保险业务可以进行衔接，为制度的统一提供了条件。例如，参加城镇职工医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医疗保险或其户籍所在地的新型农村合作医疗，这种政策的规定，在一定程度上打破了制度的城乡分割和人群分割状态，对新的医疗改革起到了推动作。

2　三项制度依据人群分类呈现差异性

由于目前三项政策分别以职工、居民、农民为参保对象，在筹资标准和给付水平设计上存在比较明显的差异性。城镇职工医疗保险需要个人和单位按照工资总额一定比例共同缴费，筹资标准较高，报销比例也较高。例如，2009年达到70％，支付封顶线达到当地职a 年平均工资的6倍左右。城镇居民医疗保险以家庭缴费为主，政府财政2010年补助标准达到每人每年120元，报销比例2009年达到50％，支付封顶线2009年也达到当地居民可支配收入的6倍左右。新型农村合作医疗以家庭为参保单位，政府财政2010年补助标准达到每人每年120元，目前报销比例为30％，未来将达到50％，支付封顶线2009年提高到当地农民人均纯收入的6倍左右一三项制度根据不同的筹资标准，设计了待遇差距较大的偿付水平，这样的制度设计不利于群体之问的社会公平。目前的新医改方案已明确提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在这样的目标指导下，三项制度的筹资水平和偿付水平将会进行改进，逐步使医疗保障功能面向全体公民提供全民最基本的医疗保障。

(二)新医改格局下统筹城乡医疗保障的目标和路径

目前三项制度在制度设计和实施过程中存在差异，未来的改革将有步骤地使三项制度逐步趋同，以最终实现城乡统筹的、以保障城乡居民健康为导向的国民健康保障制度。实施的目标大约要分三步走，第一步为短期的目标，具体的实施路径为，用短期的几年时间要实现城镇职工医疗保障、城镇居民医疗保险和“新农合”各自在制度内全面覆盖。第二步为中期的目标，具体的实施路径是用1()年左右的时间或者再稍微长的时间内进行制度进一步的整合，将城镇居民医疗保障和“新农合”并轨统一为城乡居民医疗保险，同时将公费医疗部分并轨入城镇职工医疗保障制度中，最后，将城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险并轨整合为国民基本医疗保险制度。第三步为长期目标，具体实施的路径为，大约用半个世纪的时间实现制度内的发展，实现人人享有的基本的国民健康保障制度。不过目前在我国生产力水平比较低下，经济发展水平和发达国家尚存在巨大差距的前提下，实现第三步目标还有很长的路要走。另外，考虑到本国特殊的国情，在当前城乡差距较大的情况下，实行城乡一体化的医疗保险制度还需要一个过程，这个过程一定会充满了艰辛，各种因素制约着新制度的实施。

二、统筹城乡医疗保障的供给制约因素分析

新医疗改革实施的制约因素，包括供给条件和需求条件，供求双方力量作用的直接结果，将导致新医疗实施的程度和医疗保障水平的高低。医疗保障水平是指医疗保障支出总额占国内生产总值的比重，这是国际上通用的医疗保障水平测定的主要指标。利用这一指标能够反映出一国经济总量中医疗保障支出的状况和水平，电能反映出一国国民总体的生活质量和健康水平。

(一)供给条件

制约医疗保障水平的供给条件主要有：国内生产总值、居民收入和储蓄、财政收入、国有固定资产，医疗保障资金增值部分。这五部分对医疗保障水平的影响程度不一，其中，国内生产总值和财政收入对医疗保障水平的影响程度最大，由于目前倡导的是政府为主体的医疗管理体制，政府对医疗投入的多少直接决定了医疗保障水平的高低，可见，政府为医疗供给的直接出资方。居民收入和储蓄也影响到医疗水平，目前，我国在城镇实施的职工基本医疗保险制度规定，医疗保险缴费除了企业缴费外，职工个人也要按照相应比例(平均水平为2％)缴纳保险费，存入个人医

疗账户中。在农村实施的新农村合作医疗制度，也要求个人负担相应的比例，由此，居民收入和储蓄也直接决定了医疗保险费的供给。医疗保障资金增值部分，也是一笔可观的收入，由于医疗保险基金在某些年份会有结余，对这部分结余资金进行投资运营，获得的收益将是医疗保险资金的有益补充。此外，国有固定资产的变现，也会对医疗保障资金提供一定的资金扶持，不过，它只是在特定情形下才能采取的一种补充手段而已，不能作为常态来实施。

以上可以看出，医疗保障体系的资金供给，主要是由政府、企业和个人三方来负担，但是不同的项目，负担人是不同的。对于城镇职工基本医疗保险，由企业和个人共同来负担；对于城镇居民医疗保险制度，由政府和个人来共同负担；对于医疗救助制度，基本靠政府投入；而对于农村合作医疗，主要是由家庭、地方政府和中央政府共同负担。

1　国内生产总值和财政收入决定医疗卫生保障水平

国内生产总值(GDP)的总量和增长速度以及财政收入的总水平和增长速度，直接决定了政府对医疗保障体系投资的力度和规模。从历年的数据可以看到，中国政府在医疗投入的比例是逐年上升的，GDP的增长速度更是有目共睹，财政收入的增长幅度也是比较高的，这些都为提高医疗保障水平和增加医疗投入提供了物质基础。

从表1可以看出，我国医疗支出2000年为10.7，到2007年增长率为29.13，医疗支出总额从1999年的640.9亿元，增长到2007年的2297亿元。伴随着GDP的不断增长和财政收入的不断增加，为医疗支出增长提供了物质基础和资金支持。但是，与此同时，也存在一定的问题。医疗卫生支出占GDP的比重太低，1999年仅为0.76％，2007年为0.89％，仅提高了0.13个百分点。而医疗卫生支出占财政支出的比重，十多年来。一直在4％左右徘徊，相对于巨大的居民医疗需求，这一比重太低，远远不能满足社会需求，因此新的医疗改革迫切需要提高财政医疗卫生支出水平。

2　居民收入

居民收入的增加能为医疗保障体系提供资金支持。从世界各国经验来看，无论是医疗保险的缴费还是缴纳保险税，居民个人收入的不断提高为医疗体系提供了有力的资金补充。以中国农村合作医疗制度为例，目前我国农村人均收入，2007年为4140.4元。我国各地大部分的合作医疗规定，参保的农民个人出资为30元左右(很多地区由过去的一年人均10元提高到人均30元)，这种居民出资额度的提高是基于农民收入的增长。

但是与此同时，居民个人卫生支出比例偏高，个人负担过重。由表3可以看出，我国政府预算卫生支出的比例偏低，比如2007年，政府预算卫生支出比例为20.3％，居民个人卫生支出比例为45.2％，个人支出的比重是政府支出比重的2倍多。因此政府的比例应该加大，具体的医疗改革措施中，政府的责任和职能应该加强，财政投人的比例应该加大。

(二)需求条件

制约医疗保障水平的需求条件主要有：享受医疗保障待遇的人口总量、医疗保障项目的多少、医疗保障程度的高低。其中，最主要的影响因素是人口总量。

医疗保障体系建立的目标，是要建立人人都享有的基本的医疗保障体系，因此，医疗需求的人口的总量，应该是全体的国民，大约13亿人口，都存在着巨大的医疗需求，只是不同的群体、不同的人群对医疗需求的程度不一样。在目前看来，农村人口和城市人口对医疗需求的程度差别很大。主要的原因在于，城市普遍建立起了各种医疗保障体系，而在农村，新的合作医疗制度正在开展，但是仍有很多地区并未建立起农村合作医疗制度，并且，已经实施的合作医疗制度，在大病预防方面仍显不足，农民因病致贫和因病返贫现象仍然存在。

目前，我国享受医疗保障待遇的人口并未覆盖到城乡的全体国民，从新的医疗改革制度要求建立人人享有的医疗保障待遇，意味着13亿国民普遍享有医疗保障，而这一巨大需求人口，在世界上都是比较罕见的，制度的实施艰巨程度可想而知。医疗保障项目，我国目前已有的项目包括城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险三项基本医疗保障制度，这三项由于出台的时间、背景及规定的具体内容明显不同，导致了目前城乡医疗保障政策不统一，筹资标准有高低，覆盖对象有交叉，财政补贴标准不一致，经管机构不一致，居民医疗保障待遇不平等等问题。至于医疗保障程度，目前普遍存在的问题是看病难和看病贵，同时，城市的保障程度普遍高于农村。

(三)已有的制度条件

由于历史形成的城乡二元分割结构，也由于户籍制度按身份享受的医疗保障待遇的不同，我国目前形成了城市和农村很明显的二元医疗保障分割体系，并且在城市，按不同人群形成了不同制度。

1　城市医疗保障体系

(1)城镇职工医疗保障体系。以企业为依托，企业职工形成了城镇职工基本医疗保障体系，这一体系在1998年逐步建立。后经几次修改完善，已经覆盖了全国大中型企业。部分企业及部分非合同制劳动者尚在保险制度之外。

(2)城镇居民医疗保障体系。以老人、妇女、残疾人和儿童等为主体的、依托城镇家庭为单位，城镇居民医疗保障体系在2007年普遍建立。

(3)农民工医疗保障。对于由于城市化进程、人口流动形成的农民工群体，各地逐步达成共识。认为，实行长期合同制的劳工可以纳入城镇职工医疗保障体系，对于临时性务工的农民工给予临时性医疗救助，并督促企业主为非合同制劳工缴纳保险费，以此保障这部分人的利益。

2　农村医疗保障体系

在中国农村，建立了具有中国特色的农村合作医疗保障体系。农村合作医疗制度始建于新中国初期，目前，这一制度开始了新的一轮改革，并已经在全国很多农村普遍建立起来，为保障农民基本的医疗需求提供了最基本的保障。

(四)其他相配套的体系

1　医院

医疗保障体系发挥作用最大的实体是各级医院。医院在整个医疗体系的链条上具有极其重要的作用。除了治病救人，医院还承担着医疗保险报销及部分管理职能。但是目前公立医院还存在着种种问题，如医疗保险手续复杂，医保用药药价偏高等，甚至有的医院采取不良手段骗取医疗保险金等。另外，医院与药品供应商之间的利益划分问题仍模糊不清，导致药价高居不下，加重了患者的医疗负担。

2　药品供应

在药品供应上，目前仍存在诸多问题，部分地方政府的采购制度似乎仍存在垄断，使原本高的药价更是居于高位。在供应药品过程中，医生与药品供应商，医院与药品供应商之间的利益结合，使他们有可能达成利益一致目标，药品高定价，这是对患者极为不利的。医药管理过程中的某些监督机制的缺

乏，也将会是新医改的阻碍因素。

三、统筹城乡医疗体制的其他阻碍因素分析

1　就业制度来城乡统一

医疗保障制度与就业制度相关联，尤其是在城市，有了就业机会，就意味着企业主和雇员共同为医疗保险缴费，同时，就业机会意味着收入，有了收入，城镇职工和农民便可以有能力为所在医疗项目缴纳应属于他自己负担的部分。但是，目前存在的问题是，城市中部分农民工未与雇主签订劳动合同，雇主因此不为他们缴纳包括医疗保险在内的各种社会保险费，因此这部分人的医疗保险是缺失的。另外，一些在农村就业的劳动力，往往没有固定场所和固定用工单位，他们的医疗保险更是缺乏。我国目前缺少城乡统一的劳动力市场，就业机会和就业形式在农村和城市区别很大，导致依托就业而形成的医疗保险有差别。

2　户籍制度仍存在障碍

实际操作中，各种社会保险项目是与户籍制度挂钩的，城市人群有城市户口而享受到城市市民的各种福利待遇；而农村人口拥有农村户口，但是农村的社会保障制度却未普遍建立起来。户籍制度所带来的城市和农村的巨大差异已经使社会显示出保障资源分配的不公平性，因此必须改革这种户籍制度。目前，有一些省份和城市已经打破了城乡户籍分割制度，实现了统一的居民户籍管理制度。但是，全国大部分地区仍没有实现城乡统一的户籍制度，这对于实施城乡统一的医疗保障制度是个巨大的阻碍。

3　覆盖面扩面仍很艰难

尽管目前我国出台了约束劳动用工行为的《劳动合同法》，但是，面对不断l=_，涨的人工成本，部分企业还是不愿意跟劳动者签订劳动合同，更不愿意给缴纳医疗保险在内的各种社会保险。同时，由于我国目前实行的按人的户籍和身份来划分参加医疗保险制度，因此，部分农民工的医疗保险尚无着落。部分中小企业，更是愿意短期用工，不愿意签订合同等。以上种种导致社会保险覆盖面扩面工作仍然艰巨。

4　地区经济差距仍存在，地方利益仍有矛盾

我国目前各地的医疗保险制度很大程度上还处于市级统筹，未达到省级统筹的目标，各地的政策标准不一，医疗保险基金积存的数量不一，加上各地经济差别很大，部分地区医疗保险基金余额很多，而部分地区医疗保险基金入不敷出，富裕地区不愿意支援贫穷地区。制度若想达到省级统筹的难度很大，因此部分地区对于医疗改革跨地区衔接这一改革有抵触情绪，这也导致新医改面临困境。

四、统筹城乡医疗体制的政策建议

尽管新医疗改革制度面临众多的困境，但是，凭借不断的改革和进取，凭借不断增长的经济水平和人均国民收入的提高，依靠原有制度的不断修正和调整，未来实现三项制度不断走向并轨和统一是可行的，并且在不断克服原有的制约因素基础上，逐步采取各种措施，实现未来人人享有的基本的医疗保险制度。

1　改革医疗支出的财政预算制度

财政支出账户中要拿出专项资金建立财政专户，并且，对这部分基金的使用给予明确规定。对于城市居民医疗保险制度和新型农村医疗保险制度。要给予充分的支持，以减轻这部分人的医疗负担，使他们能够享受到公平的医疗保障制度。另外，中央政府和地方政府在医疗支出问题上的财权要划分清楚，各自的支付比例要依法来确定，并且，中央和地方财政补助的专项资金要依法来监督，并实施长效的支持机制。

2，对有收入人群征收医疗保险税

如果条件允许，可以考虑对有收入人群开征医疗保险税。目前应该加快社会保险立法，并进一步加快医疗保险立法，以立法的形式进行医疗保险基金的筹集、发放和使用。对企业征收医疗保险税，对有工资收入的人群征收工资医疗保险税，对有资本收入的人群征收资本医疗保险税，对那些靠继承收入的人群。征收继承医疗保险税等等，总之。完全以税的形式替代收费的形式，这样可以避免医疗保险征费过程中的拖欠和遗漏。

3　打破城乡户籍制度分割

尽快打破城乡的户籍分割制度，加快城市化进程，加快农业人口向非农业人口、城市人口转变，进一步厘清农业人口的身份，使他们能够享受到居民待遇。在三项制度实施并轨的第二阶段，要完全打破户籍制度，实现城乡户籍制度的统一，不再以户籍制度为依据制定医疗保障政策，而是依据国民身份来制定和实施医疗保障政策。

4　覆盖面扩大到全部人群和全部行业

进一步完善《劳动合同法》，劳动部门要加大监督检查力度，督促社会各个企业、各个用工单位严格执行《劳动合同法》关于签订劳动合同的规定，并为劳动者缴纳社会保险费，使医疗保险扩大到全部行业和全部的劳动者。这样做可以为三项制度在制度内实现全面覆盖提供法律保障。

5　打破地方利益分割格局

要加快提高医疗保障的统筹层次，从目前的市级统筹逐步提高到省级统筹，进而提高到全国统筹。如果医疗保险税可以顺利实施，那么实现全国统筹的目标指日可待，这对于实现人人享有的国民保障制度的三个目标的实现，也将起到积极的促进作用。因此要努力打破地方利益分割的格局，冲破地方利益的阻碍，实现更高层次的统筹。

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责任编辑　侯琦

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