法律援助格式范本 申请法律援助的情况

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枣庄市法律援助格式文书

示范文本

枣庄市司法局

二〇一二年四月

法律援助来访/电/信咨询登记表

（）援咨字[ ]第号

咨询人性别文化程度

咨询时间联系电话

住所

咨询

内容

答复

意见

接待人员（签字）：

日期：备注

法律援助申请表

（）援申字[ ]第号

申请人性别身份证号

申请

时间

住所

联系电话

村（居）委会

办公电话/民调主任电话：

代理人代理人身份证号码对方当事人对方联系方式

申请事项类别□刑事案件□公证事项□司法鉴定

□依法请求国家赔偿□请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益

□因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿□因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿

□因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿

□因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿

□因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿

□其他

申请法律援助的案情及理由

申请人承诺：

本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助。以上所填内容均为真实情况。

申请人或代理人（签字）：

日期：

备注

法律援助申请人及其家庭经济状况证明

申请人基本信息

姓名性别身份证号码

联系电话

申请人及其家庭经济状况

收入情况

□职业收入（工资，含离退休金）：元/月

□种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入：元/月

□其他收入：元/月

□无收入

每月平均收入元/人

支出情况每月平均开支元/人

申请人家庭主要

财产状况

房产处，价值元

汽车辆，价值元

存款元

其他

家庭成员

经济状况

姓名年龄关系职业收入

申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。

出证单位(盖章)：

日期：

说明：

1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。

3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。

4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。

法律援助审批表

编号: 一、申请人基本情况

姓名：联系电话:

申请法律援助事项简介：

二、审批情况

初审意见：

签名：

日期：

审批意见：

签名：

日期：

法律援助审批备案表

（受理点专用）

编号：

一、申请人基本情况

姓名：联系电话:

申请法律援助事项类别：

二、审批情况

受理点接待人审查意见：

签名：

日期：

受理点审批意见：

律师事务所（盖章）

日期：

三、备案情况

法律援助机构备案意见：

法律援助中心（盖章）

日期：

给予法律援助决定书

（）援决字[ ]第号

：

你于年月日向本单位提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，指派

（单位）办理。

（公章）

日期：

地址：

联系电话：

不予法律援助通知书

（）援拒字[ ]第号

：

你于年月日向本单位提出的法律援助申请，经审查不符合法律援助条件的规定，决定不予法律援助。

不予法律援助的理由是

。

如对本通知有异议，可于收到本通知书之日起30日内申请

司法局审查。

（公章）

日期：

地址：

联系电话：

受援人的权利和义务

根据《法律援助条例》规定，你在享有如下权利的同时，还应当承担相应的义务：

一、权利

（一）当为你提供法律援助的法律服务人员以任何理由要求你支付任何费用时，你有权拒绝并向当地法律援助中心举报；

（二）当为你提供法律援助的法律服务人员有违反职业道德和执业纪律的行为，你可向当地法律援助中心投诉；

（三）当为你提供法律援助的法律服务人员与案件有利害关系，可能影响案件正常办理的，你可以向法律援助机构或受理点申请回避。

二、义务

（一）有下列情形之一的，你应当及时告知法律援助机构或受理点：

1、经济收入状况发生变化，不符合法律援助条件的；

2、案件终止审理或者已经被撤销的；

3、自行委托律师或者其他代理人的。

（二）不得提供虚假证明材料，骗取法律援助，一经发现并查实，终止法律援助，并向提供法律援助的机构返还已经发生的办案费用。

法律援助中心监督举报电话：

指派通知书

（）援指字[ ]第号

：

根据法律援助的有关规定，决定对

一案的提供法律援助，现指派你单位办理。请你们根据案件的具体情况和需要，在收到本通知之日起24小时内，安排人员承办该案并办理有关手续，并在作出指派3日内将指派情况告知本法律援助中心。请在结案后15日内将档案装订立卷，报本中心进行审查。

特此通知。

法律援助中心（公章）

年月日

地址：台儿庄区华兴路1255号

联系电话：0632-6635838

授权委托书

委托人因一案，现委托

（单位）的，担任本案辩护人（或代理人）。本委托书有效期自出具之日起至

止。

委托权限如下：

□一般授权

□特别授权：□承认、放弃、变更诉讼请求

□进行和解

□提起反诉或者上诉

委托人：

日期：

民事法律援助公函

（）援民函字[ ]第号

：

本中心接受案中的申请，决定为其提供法律援助。现指派（单位）的，担任其代理人。

特此函告。

法律援助中心（公章）

年月日

承办人联系方式：

刑事指定辩护公函

（指定辩护专用）

（）援刑指函字[ ]第号

：

本中心于年月日收到你院关于为被告人（上诉人）案提供法律援助的函。现指派

（单位）的律师，担任其辩护人。

特此函告。

法律援助中心（公章）

日期：

律师联系方式：

执业证号：

刑事法律援助公函

（公民申请用）

（）援刑函字[ ]第号

：

本中心已接受一案的申请，决定提供法律援助。现指派（单位）的律师担任其辩护人。

特此函告。

法律援助中心（盖章）

年月日

律师联系方式：

执业证号：

刑事法律援助公函

（接受转交申请用）

（）援刑转函字[ ]第号

：

本中心于年月日收到你单位转来为

一案犯罪嫌疑人（被告人）申请法律援助的来函。经审查，本中心认为符合法律援助条件，决定提供法律援助。现指派（单位）的律师担任其辩护人。

特此函告。

法律援助中心（公章）

年月日

律师联系方式：

执业证号：

刑事法律援助公函

（拒绝转交申请用）

（）援刑转拒字[ ]第号

：

本中心于年月日收到你单位转来为

一案犯罪嫌疑人（被告人）申请法律援助的函。经审查，本中心认为不符合法律援助条件，理由是

。

特此函告。

法律援助中心（公章）

年月日

法律援助中心介绍信

（）援介字[ ]第号

：

兹介绍等人前往你处办理

。

请予以协助为荷。

法律援助中心（公章）

年月日

律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信

（）援刑介字[ ]第号

：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》和《法律援助条例》的有关规定，现指派（单位）的律师，前往你处会见案的犯罪嫌疑人（被告人），请予安排。

特此函告。

法律援助中心（公章）

年月日

律师联系方式：

执业证号：

会见在押犯罪嫌疑人申请书

（涉及国家秘密案件专用）

（）援刑字[ ]第号

申请人：，受法律援助中心指派

通信地址或联系方式：

执业证号：

申请事项：会见在押犯罪嫌疑人

申请理由：犯罪嫌疑人因涉嫌一案被拘留（逮捕）。我接受法律援助中心指派并受犯罪嫌疑人（或其家属）的委托，拟会见该在押犯罪嫌疑人。鉴于该案涉及国家秘密，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条规定，特提出申请，请予批准。

此致

申请人：

法律援助中心（公章）

年月日

提请收集、调取证据申请书

（）援刑字[ ]第号

申请人：，受法律援助中心指派通信地址或联系方式：

执业证号：

申请事项：许可调查取证

申请理由：作为犯罪嫌疑人(被告人) 一案的法律援助辩护律师，因案情需要，本人拟向收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。

此致

申请人：

法律援助中心（公章）

年月日

附：证人姓名：

有关单位名称：

住址或通讯方法：

收集、调取证据范围、内容：

调查取证申请书

（）援刑字[ ]第号

申请人：，受法律援助中心指派通信地址或联系方式：

执业证号：

申请事项：许可调查取证

申请理由：作为犯罪嫌疑人(被告人) 的法律援助律师，因案情需要，本人拟向被害人(被害人近亲属、被害人提供的证人)

收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第二款的规定，特此申请，请予许可。

此致

申请人签名:

法律援助中心（公章）

日期：

法律援助中心通信地址：

联系方法：

联系人：

通知证人出庭申请书

（）援刑字[ ]第号

申请人：，受法律援助中心指派通讯地址或联系方式：

执业证号：

申请事项：通知证人出庭作证。

申请理由：系被告人被控

一案的证人。申请人认为需要该证人出庭作证。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定,特提出申请，请予许可。

此致

申请人：

法律援助中心（公章）

年月日

附：证人地址、联系方式

解除强制措施申请书

（）援刑字[ ]第号

申请人：，受法律援助中心指派

通讯地址或联系方式：

执业证号：

申请事项：解除对犯罪嫌疑人(被告人) 采取的强制措施。

申请理由：犯罪嫌疑人(被告人) 因涉嫌

一案，于年月日时

被采取强制措施，现已超过法定期限，作

为犯罪嫌疑人(被告人) 的辩护律师，根据《中华人民共和国

刑事诉讼法》第七十五条的规定，特申请解除对其采取的该强制措施。

此致

申请人：

法律援助中心（公章）

年月日

延期审理申请书

（）援刑字[ ]第号

申请人：，受法律援助中心指派

通讯地址或联系方式：

执业证号：

申请事项：延期审理。

申请理由：作为一案犯罪嫌疑人(被告人)

的辩护律师，由于，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》一百六十五条的规定，特提请法庭

延期审理。

此致

申请人：

法律援助中心（公章）

年月日

重新鉴定申请书

（）援刑字[ ]第号申请人：，受法律援助中心指派

通讯地址或联系方法：

执业证号：

申请事项：重新鉴定。

申请理由：本人作为案的法律援助律师,认为本案关于的鉴定结论存在以下问题：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请对事项重新鉴定。

此致

申请人：

法律援助中心（公章）

年月日

重新勘验申请书

（）援刑字[ ]第号

申请人：，受法律援助中心指派

通讯地址或联系方法：

执业证号：

申请事项：重新勘验。

申请理由：本人作为案的法律援助律师,认为本案关于的鉴定结论存在以下问题：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请对事项重新勘验。

此致

申请人：

法律援助中心（公章）

年月日

联系人：

终止法律援助通知书

（）援终字[ ]第号

：

本中心正在办理的一案，因

，根据，决定终止对受援人提供法律援助。

特此通知。

法律援助中心（公章）

年月日

法律援助案件质量反馈卡

（交受援人）

受援人姓名受援人电话

承办单位承办人

审理机关结案时间

案件处理结果

反馈意见法律援助服务人员工作情况：

对案件了解情况：□详细□一般□较少

工作准备情况：□充分□一般□未准备

调查取证情况：□有□无

按时出庭情况：□有□无

私自收取费用：□有□无

满意程度：□满意□基本满意□不满意对法律援助机构或承办人员的意见和建议：

受援人签名（盖章）：

时间：

说明：请在结案后7日内，填写本卡，按照以下地址向当地法律援助中心反馈。

通讯地址：邮政编码：

联系电话：传真：

法律援助案件质量反馈卡

（交审理机关）

受援人姓名案由

承办单位承办人

审理机关结案时间

案件处理结果

反馈意见法律援助服务人员工作情况：

对案件了解情况：□详细□一般□较少

工作准备情况：□充分□一般□未准备

调查取证情况：□有□无

按时出庭情况：□有□无

私自收取费用：□有□无

满意程度：□满意□基本满意□不满意对法律援助机构或承办人员的意见和建议：

审理机关（盖章）

日期：

说明：请在结案后7日内，填写本卡，按照以下地址向当地法律援助中心反馈。

通讯地址：邮政编码：

联系电话：传真：

公证法律援助办案补贴审批表援助公证员援助辅助人员

受援人指派号援指字[ ]第号公证事项

公证结果

结案日期

应收金额元申请补贴金额元

审核人

意见

公证处负责人签名：

公证处（盖章）

年月日

（以上内容由公证处填写）

（以下内容由法律援助机构填写）

法律援助机构核定的补贴标准元

批准人

意见

法律援助机构（盖章）

年月日公证办案补贴领取人签名

备注

法律援助案件（事项）结案报告表

填表时间：年月日№（）援结字[ ] 第号承办单位承办人

承办人分类□社会律师□法律援助机构律师□法律援助机构工作人员□公证员□基层法律服务工作者□司法鉴定机构

□社会志愿者

案由受援人

审理机关

（案号）

审级指派号指派日期

开庭时间判决（裁决）时间

援助形式□诉讼□非诉讼□仲裁□公证□司法鉴定□其他□撤销援助

案

情

及

承

办

情

况

报

告

承办结果刑事：□全部采纳□部分采纳□未采纳

民事：□胜诉□败诉□调解或和解□撤诉行政：□胜诉□败诉□撤诉

公证：□已办结□未办结

司法鉴定：□已办结□未办结

承办机构意见：

(盖章)

年月日

指派机构审核意见质量等级□优秀(A) □合格(B) □不合格(C)

补贴金额（元）

签字（盖章）：

年月日

备注

注意：本表后应附指派通知书和判决书(裁定书、调解书)、公证书等原件或复印件；

撤销援助的应写明理由。

山东省枣庄市区(市)法律援助中心

法律援助案件卷宗

案件类别指派号（）援指字[ ]第号受援人受援人电话

案由

承办单位

承办人承办人电话

审理机关审级

办理结果

收案日期指派日期

结案日期归档日期

保管期限立卷人

法律援助案件旁听记录表

时间地点

受援人案由

指派号审理机关

旁听人所属机构

旁听经过

旁听人意见

法律援助

中心意见

受援人签名：承办人签名：旁听人签名：

法律援助案件回访记录表

受援人受援人电话

案由审理机关

承办机构承办人

回访时间回访人

回访人：您好，我是法律援助中心的工作人员，现就年月日您申请法律援助的事项向您做一下回访。请问承办人员在案件办理过程中有向您收取费用或索要财物的行为吗？

受援人：

回访人：请问您对承办人的工作态度满意吗？给您提供如下选项：非常满意，基本满意，不满意。

受援人：

回访人：您认为承办人在办案过程中还有哪些需要改进的地方？

受援人：

。

回访人：您说的情况我们会如实记录。（您反映承办人的问题我们会及时核实，并将处理结果尽快向您反馈，您也可以拨打我们的电话随时了解处理情况，电话是：）。如果以后您遇到法律问题，可以随时拨打我们的咨询电话：。再见。

法律援助案件承办人员承诺书

本人承诺：在办理法律援助案件过程中，严格遵守《法律援助条例》、《山东省法律援助条例》及国家相关法律法规规定，依法维护受援人的合法权益，努力提高办案质量，不向受援人收取任何费用、不索要财物。

承诺人：

年月日

法律援助中心法律援助案件办案补贴审批表（报销联）

编号：（）援补字[ ]第（）号承办人承办人电话

承办单位

受援人案由

指派通知书号结案文书编号

法律援助机构意见

支付办案补贴元，大写元整。

审核人：

领款人领款日期批准人（公章）

法律援助中心法律援助案件办案补贴审批表（入卷联）

编号：（）援补字[ ]第（）号承办人承办人电话

承办单位

受援人案由

指派通知书号结案文书编号

法律援助机构意见支付办案补贴元，大写元整。

审核人：

领款人领款日期批准人（公章）

法律援助中心法律援助案件办案补贴审批表（存根）

编号：（）援补字[ ]第（）号承办人承办人电话

承办单位

受援人案由

指派通知书号结案文书编号

法律援助机构意见支付办案补贴元，大写元整。

审核人：

领款人领款日期批准人（公章）

法律援助中心办案补贴发放明细

编号受援人案由承办人承办单位补贴

金额

领取人

合计

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