三甲医院医疗集团质控中心运行实践与成效分析(3篇)

篇一：三甲医院医疗集团质控中心运行实践与成效分析

　　

　　失效模式和效应分析(FMEA)模式下医疗机构传染病信息报告管理工作质控成效分析

　　祝雪芳;夏立群;薛松

　　【期刊名称】《《健康教育与健康促进》》

　　【年(卷),期】2019(014)002【总页数】4页(P142-145)

　　【关键词】失效模式和效应分析(FMEA)模式;传染病信息;医疗机构

　　【作

　　者】祝雪芳;夏立群;薛松

　　【作者单位】[1]上海市青浦区卫生和计划生育委员会监督所

　　上海20179【正文语种】中

　　文

　　【中图分类】R-1传染病疫情报告管理是中国传染病预防控制工作的基石，是传染病暴发早期预测预警、风险评估等工作的基础[1-2]，同时也是医院管理的重要组成部分。相关研究[3-4]也证实，医疗机构疫情报告管理工作仍然存在诸多问题，造成传染病的漏报、迟报、误报，或者报告质量低下。2008年国际标准化组织技术委员会将失效模式和效应分析（FMEA）确定为针对高风险环节的前瞻性风险分析技术。FMEA模式在国外已有一定的成功应用案例[5-6]，可以为使用者在应用上提供大量的参考信息，帮助医疗机构对风险管理流程进行有效优化，实现全面的质量管理[7]。为尝试在医疗机构疫情管理和报告工作应用FMEA模式，并讨论其可行性及效果，开展了本研究。

　　上海市青浦区16家传染病疫情网络直报的医疗机构。

　　1.2.1医疗机构传染病报告管理工作专家小组

　　由区疾控中心1人、区三级医疗机构1人、3家区二级医疗机构各1人、10家社区卫生服务中心各1人、上海市卫计委监督所1人，共16位专家组成，均从事传染病报告管理工作。

　　1.2.2关键环节及潜在失效模式识别

　　小组成员通过“头脑风暴法”和“专家访谈法”建立医疗机构传染病信息报告管理工作流程图，识别关键环节及潜在失效模式。

　　1.2.3确定失效模式和效应分析

　　FMEA中影响严重度（S）、失效模式出现频率（O）、探测失效模式水平（D）的等级为1~10分，专家小组成员讨论决定等级的分值。风险数（RPN）＝S×O×D，RPN最低值为1分，最高值为1,000分。把计算所得RPN值从高到低排序制定FMEA分析表，并根据各项关键环节的风险数比值大小来确定医疗机构传染病报告管理工作评估表权重。

　　采用流行病学横断面研究设计，对青浦区各级各类医疗机构的传染病报告管理工作进行调查。

　　1.3.1设计调查问卷

　　根据FMEA研究确定的医疗机构传染病报告管理工作评估表和风险数（RPN）的权重设计调查问卷。

　　1.3.2现场调查

　　由经过培训的调查人员对19家医疗机构进行调查。

　　根据计算得到16家各级各类医疗机构的传染病疫情报告管理风险得分。然后将风险得分数值按大小顺序排序，将医疗机构传染病防控风险划分为高、较高、中和低四类。

　　对不同等级的医疗机构传染病疫情报告管理防控风险进行评价。利用非参数检验对不同等级医疗机构之间的防控风险进行评价。

　　根据RPN值排名靠前的失效模式作为高危模式。对高危模式分析原因、制定出相应的措施进行干预；通过流程改造优化、日常检查、服务指导、培训宣贯等多种方式进行6个月干预。

　　比较传染病疫情报告质量控制整改措施前后RPN值。根据RPN值的变化判定FMEA模式下进行干预措施后医疗机构传染病疫情报告质控效果。

　　每份问卷由研究人员仔细检查，查看是否有异常值，相关问题之间的问答是否有逻辑错误。发现问题及时与医疗机构核实、澄清或纠正。

　　问卷答案经双录入EpiData数据库。相关数据进行秩和检验和配对t检验。

　　此次调查的16家医疗机构中，公立13家，民营3家；三级医院1家，二级医院2家，一级医院10家。

　　根据专家小组成员筛选出17个流程环节，评估期RPN为27~224。其中RPN居前5位的流程环节分别是医疗机构疫情管理班子、网络直报专职人员、医疗电子病历系统中传染病报告管理功能、传染病信息报告与管理工作流程与制度建设和院内自查情况，其RPN值依次为224、200、168、147和144。见表1。

　　将医疗机构的传染病信息报告管理风险评估得分按≥85分、≥70分、≥60分、<60分划分为低风险、中等风险、较高风险和高风险四类。16家医疗机构中：高风险3家，较高风险10家，中等风险3家。经秩和检验，χ2=11.28，P<0.05，可认为不同等级风险组之间的风险不全相同。见表2。

　　根据医疗机构传染病报告管理工作现状调查，17个流程环节中，得分率最高的前5个环节为过去半年是否接受上级疾控部门专项指导/督导、过去年半是否接受上级卫生监督部门专项执法检查、传染病登记薄、网络直报设备配备情况和过去半年网络传染病信息报告情况，得分率均>90%；得分率最低的前5个环节为医院是否

　　建立相应疫情报告管理风险评估体系、该院是否推行凭身份证挂号制度、门诊日志与出入院登记、医疗电子病历系统中传染病报告管理功能和医疗机构疫情管理班子，得分率均<60%。见表3。

　　综合RPN值居前五位的流程环节和得分率低于60%的环节，确定8个高危的失效模式。对比干预前后情况，干预后各流程环节得分较干预前均有不同程度的提高，总体上看8个环节干预后的得分率（86.72%）高于干预前（75.00%）。经配对t检验，t=4.99，P<0.05，可认为8个环节干预后的得分高于干预前的得分。见表4。

　　项目研究结果显示，RPN值居前5位的流程环节分别是医疗机构疫情管理班子、网络直报专职人员、医疗电子病历系统中传染病报告管理功能、传染病信息报告与管理工作流程与制度建设和院内自查情况，这些重要的环节关键点在日常工作中应予以重点关注。尤其管理班子专题会议的召开、网络直报工作人员A/B角设置、重要管理制度的落地和院内自查过程中领导的参与度是较为薄弱的环节，如果能在实际工作中解决，将大程度地提高传染病信息报告管理工作的质量。而研究结果中显示的医疗电子病历系统中传染病报告管理功能问题，目前在各机构普遍存在，也较难短期内在单个机构内完全解决；随着全市“网报直推”工作的推行，将得到较好的解决。

　　吴位新等[8]研究显示民营机构虽然门诊规模小，但机构数量多，传染病疫情报告工作一直没有进行规范化检查管理。本研究中，二三级医疗机构、社区卫生服务中心和民营医疗机构所处等级风险等级及其间的风险不全相同，提示我区总体上传染病信息报告管理工作的风险仍较高，而且各家机构均有相应的特点，在实际工作中应针对性加强指导和管理。

　　综合RPN值居前五位的流程环节和得分率最低的前5个环节，确认实际工作中的关键和薄弱环节，干预结果提示具有良好的效果，但凭身份证挂号、HIS系统等建

　　设与应用、医疗机构领导在工作中的参与度等仍为短期内较为困难解决的问题，需长期关注。

　　综上所述，FMEA模式运用于医疗机构传染病信息报告管理风险管控，能有效发现高危环节，干预后能取得良好效果，具有较好的适用性和可行性。同时，FMEA的实施是一个反复评估、改进和更新的过程，需不断改进和实践。

　　【相关文献】

　　[1]王丽萍,郭岩,郭青,等.2005-2008年中国法定传染病网络直报质量评价[J].疾病监测,2010,25(11):912-914.[2]黄春萍,邓晶,谢立.甲型HIM流感发病短期预测分析[J].中国预防医学杂志,2011,12(6):556.[3]张小蓉.基层综合医院传染病疫情监测管理探讨[J].医学信息,2010,23(8):2822.[4]姬一兵,周脉耕,郭岩,等.2008年六省法定传染病报告质量调查分析[J].中华预防医学杂志,2010,44(6):562-564.[5]NichohJH.BloodOucotestiaginthehospital:error80urce8andriskmanagement[J].JDiabetesSciTechnol,2011,5(1):173-177.[6]SawantA,DieterichS,SvatosM,etal.Failuremodeandeffectanalysis-basedqualityassurancefordynamicMLCtrackingsystems[J].MedPhys,2010,37(12):6466-6479.[7]李洋,杜蕾,张立超,等.FMEA法在医疗风险管理中的应用现状与展望[J].中国医院管理,2014,34(9):36-37.[8]吴位新.金华市区小型医疗机构传染病报告情况调查[J].浙江预防医学,2010,22(11):89-90.

篇二：三甲医院医疗集团质控中心运行实践与成效分析

　　

　　EffectivenessEvaluationofGynecologyMedicalQualityControlCenterinShanghaiCity

　　作者：卞志宏

　　张剑峰

　　华克勤

　　作者机构：复旦大学附属妇产科医院,上海200011出版物刊名：中国医院管理

　　页码：42-43页

　　年卷期：2015年

　　第12期

　　主题词：妇科

　　临床质量控制

　　管理机制

　　评价

　　摘要：对上海市妇科医疗质量控制中心运行机制、工作内容、建设成效进行了评价。全市妇科医疗总体水平有一定的提高,近3年未发生异位妊娠死亡病例,I类切口手术预防性抗生素使用率有明显下降等。在分析质量控制中心存在问题的基础上提出相应的对策建议,以促进妇科医疗质量的提高。

篇三：三甲医院医疗集团质控中心运行实践与成效分析

　　

　　安徽省太和中医药集团界首中医院

　　2016年度医疗质量操纵实施方案

　　为了进一步提高医疗质量，做好三甲创建及示范中医院创建等各项工作，真正贯彻执行医疗质量治理与持续改良实施方案，经院医务科会议研究决定，制定如下医疗质控实施方案。

　　一、操纵目标

　　通过质量操纵，使各项医疗行为标准化、流程化，全面提高医疗质量，突出中医特色，真正使国家级、省级重点专科做大做强，全面实施住院医师标准化培训及技术骨干培训打算，强化技术培训及应急、急救能力培训，力争全年不显现重大医疗纠纷与事故。

　　二、监测指标

　　一、门诊中医医治率≥70%，病房中医医治率≥60%，重点专科中医医治率≥70%，急诊病人中医参与率≥40%，及危重症中医参与率≥35%，辨证论治优良率≥95%。

　　二、中药处方数占处方总数比例≥60%，中医饮片处方占处方总数的比例≥40%，中药收入占药品收入比例≥50%。

　　3、各科月运用中医诊疗技术≥3种，中医类别执业医师熟练把握针灸、推拿等中医诊疗技术，熟练把握中医基础知

　　识、大体技术及临床中医诊疗常规。

　　4、每科至少制订并实施一个病种临床途径。

　　五、严格实施医疗技术准入及抗菌药物运用、手术分级治理。

　　六、八大本记录规整、完善。

　　7、各科不显现重大医疗纠纷与事故。

　　三、工作打算

　　一、负责拟定和修改医疗质量操纵考核方案，并组织实施对全院的质量考核、评估、通报。

　　二、每一个月1次进行全院医疗质量操纵检查，对科室存在的具体问题现场笔录，并提出可行性的改良意见，以便下次督查。

　　3、增强医疗平安教育，增强防范医疗纠纷及事故，实行医技科室危急值报告制度及医疗不良事件报告制度，对医疗缺点、过失与纠纷进行调查、分析和处置。

　　4、负责组织本专业队伍的继续教育，不断提高专业队伍素养；进一步拓宽教育形式和渠道，提高质量治理干部素养。（1）、强化专业技术人员业务培训有打算，有步骤的开展以学习新理论、新知识、新技术为要紧内容的继续教育，把握国内外医学科学技术进展和动态，跟上医学科学技术的进展。重点强调道德培育及敬业精神培育。每半年组织一次“三基三严”理论考核，定于上半年举行实践技术考核工作，考核不合格者，必需补考。（2）、2017年选派25名医师到上级医院深造，进行系统培训和学习，以引进新技术、开展新业务、新项目，提高医院医疗技术水平。（3）、有重点地培育业务技术骨干和学科带头人，学科带头人拟3-6个月短时间培训，回院后必需开展或引进一项新项目。（4）、提高学历层次：鼓舞职工通过函授，半脱产、脱产等形式参加本科、在职研究生等高一层次的学历升级教育，尽力办好在职研究生班。（5）、引进先进的治理理念和技术，继续与北京、南京、合肥、上海等上级医院合作，重点开展心血管、肿瘤科、脑外科、肾病科、神经内科、糖尿病等科室院际合作与交流，聘请专家等高级专业人材来院开展业务指导。（6）、引进高学历人材，打算引进硕士研究生30人，专业研究方向为耳鼻喉科、外科、眼科、内科、肿瘤科等，力争引进妇产科、脑外科、消化内科等学科带头人3-4名。

　　五、组织本专业队伍的调研，总结新体会，指导全院的医疗质量治理及科研工作。

　　增强临床科学研究和新技术的开发和应用，以强化项目建设为龙头，踊跃开展新技术新项目，切实创建学科品牌优势，重点培育学科与学术带头人，增强核心竞争力，快速实现我院实力增加由资源依托型向能力依托型转变。每科在完成日常工作之余，采取自主创新或与其他医院联合开展科研，要有打算、有针对性的组织1-2项科研课题，规定内聘主治医师以上人员撰写发表论文不得少于两篇，规定内聘高级职称医师必需有一项以上科研课题或科研功效，医务科在协助科教科催促科室科研工作的同时，尽最大尽力为科室制造有利条件，踊跃鼓舞开展及引进新技术新项目。16年度取得市级以上科研立项或功效3项以上，今年发表学术论文很多于100篇，开展新技术、新项目每一年很多于30项。

　　六、突出中医特色，发挥中医优势，重点强化各科特色疗法及院内制剂利用，做大做强各重点专科专病。（1）重点打造非药物医治中心，完善设备投入，增强人员培训，强化效劳意识，优化医治流程，不断总结疗效，力争日医治人次达400人。（2）强化全院临床医生非药物医治意识，增强中医药适宜技术培训，要求每人熟练把握针灸等中医药适宜技术3项以上，并运用于临床。（3）各科室切实开展3项以上非药物医治手腕，并认真总结临床疗效，优化医治方案。（4）依照国家局有关科室建设指南要求，标准科室命名，完善人员及设备配备，按期督查诊疗常规及方剂、技术操作把握情形。（5）增强中药制剂室建设，普遍挖掘临床体会方，制成院内制剂，做到病有专科，药有专方。

　　7、开始住院医师标准化培训及继续教育工作，完善中医队伍建设。

　　八、按期组织召开医疗质量治理委员会会议，听取医疗

　　质量有关总结汇报，必要时调整下年度工作打算和修订有关治理制度。

　　四、治理体系

　　全程医疗质量操纵系统的人员分为医院医疗质量治理委员会、科室医疗质量操纵小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。

　　（一）医疗质量治理委员会职责

　　医院设立医疗质量治理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及要紧临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量

　　治理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。催促检查医疗质量治理工作的执行情形。按期召开全部委员会会议，评判医疗质量，调查分析医疗缺点的缘故

　　及性质，并提出改良方法。

　　（二）科室医疗质量操纵小组职责

　　各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面治理。按期一一检查记录和考核上报。

　　（三）医务人员自我治理

　　在医疗活动进程中，医务人员的个人行为具有较大的独

　　立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量阻碍较大，是质量不稳固的要紧因素，是质量操纵的基

　　本点。在质控进程中，专门要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量操纵的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

　　1．门诊医师

　　（1）严格执行首诊医师负责制。

　　（2）询问病史详细、体魄检查认真，要有初步诊断。

　　（3）门诊病历书写完整、标准、准确。

　　（4）合理检查，申请单书写标准。

　　（5）具体用药在病历中记载。

　　（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

　　（7）处方书写合格。

　　（8）按专科收治病人。

　　2．病房住院医师

　　（1）病人入院

　　10分钟内进行检查并作出初步处置。

　　（2）急、危、重病人应即刻处置并向上级医师报告。

　　（3）按规按时刻完成病历书写（一般病人

　　24小时、危重病人

　　6小时内完成；第一次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

　　（4）病历书写完整、标准，不得缺项。

　　（5）24小时内完成血、尿、便化验，并依照病情尽快完成肝、肾功能、胸透和

　　其它所需的专科检查。

　　（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

　　（7）对所管病人，天天至少上、下午各巡诊一次。

　　（8）按规按时刻及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前末节、转出和转

　　入、特殊医治、病人家眷谈话和签字、出院末节和死亡讨论等一切

　　医疗活

　　动均应有详细的记录）。

　　（9）对所管病人的病情转变应及时向上级医师汇报。

　　（10）诊疗进程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，避免医院感染病例发生。

　　假设有医院感染病例，及时填表报告。

　　（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

　　3．病房主治医师

　　（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

　　（2）

　　新入院的一般病人要在

　　48小时内进行第一次查房。

　　除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的辨别诊断；③医治原那么；

　　④诊治中的注意事项。

　　（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处置，并向上级医师汇报病情。

　　（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

　　（5）按科室规定正确分级利用抗生素和专科用药。

　　（6）手术和介入医治前亲自检查病人，做好术前预备，按手术分级治理标准拟

　　订周密的手术方案并实施。

　　术后即刻完成术跋文录，小时完成手术记录。

　　（7）术后周密观看患者病情转变，并做好术后工作。（8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

　　4．病房主任（副主任）医师

　　（1）组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

　　（2）指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

　　（3）对新入院的一般病人要求

　　72小时内进行第一次查房；危重病人至少每日查房

　　1次；病人病情转变应随时查房；每周组织全科查房

　　1-2次。

　　（4）查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：①诊断及其诊断依据；

　　②辨别诊断；③医治原那么；④有关方面的新进展。

　　（5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程

　　会诊。

　　（6）指导和监督下级医师正确分级利用抗生素和专科用药。

　　（7）组织术前和重要医治前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

　　重大手术和重要医治要亲自参加。

　　（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续医治。

　　（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

　　4、质量监督考核医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部别离组织医疗医技科

　　室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案治理委员会、药事委员会、医院感染治理委员会别离负责

　　相关事务和治理工作。

　　五、健全规章制度

　　（一）、执行以职位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员职位职责，严格执行各类诊疗护理技术操作规程常规。

　　（二）、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

　　⑴首诊负责制度。

　　⑵三级医师查房制度。

　　⑶分级护理制度。

　　⑷会诊制度。

　　⑸查对制度。

　　⑹疑难病例讨论制度。

　　⑺危重病人抢救制度。

　　⑻手术分级治理制度。

　　⑼术前病例讨论制度。

　　⑽死亡病例讨论制度。

　　⑾医师值班与交交班制度。

　　⑿病历书写大体标准与治理制度。

　　⒀临床用血审核制度。

　　⒁新技术、新项目准入制度等。（15）抗菌药物分级利用制度。

　　（三）、医技科室要成立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。慢慢成立影像、药剂与临床联合讨论制度。

　　（四）、健全医院感染治理制度和传染病治理，疫情记录报告制度，严格执行消毒隔离

　　制度和无菌操作规程。

　　六、增强全面质量治理、教育，增强法律意识、质量意识

　　增强全面质量治理、教育，增强法律意识

　　一、实行执业资格准入制度，严格依照《医师法》规定的范围执业。

　　二、新进人员岗前教育，必需进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理

　　标准、常规及医疗质量治理等内容的学习。

　　3、不按期举行全员质量治理教育，并纳入专业技术人员考核内容。

　　4、对违背医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规

　　程的人员进行个别强化教育。

　　五、各科室医疗质控小组应按期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作

　　规程及医院有关规定。

　　六、成立医务人员医疗技术缺点档案。

　　七、成立完整的医疗质量治理监测体系

　　一、分级治理及考核：

　　⑴各级医疗质量治理组织按期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医

　　院感染治理等的质量进行监督检查、考核、评判，提出改良意见及方法。

　　⑵职能部门要按期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制

　　度执行情形，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

　　⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，催促检查质量治理工

　　作。

　　⑷医院医疗质量检查小组要按期或不按期组织科室检查、考核。

　　⑸各科室医疗质控小组应每一个月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。

　　二、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量治理操纵方法。

　　3、要成立健全各类医疗质量记录及记录。

　　对各类质量指标做好记录、搜集、统计，按期分析评判。

　　4、成立质量治理操纵反馈机制：

　　（1）科室医疗质控小组每一个月自查自评，认真分析讨论，确信应改良的事项及重

　　点，制定改良方法，并每季度向医疗质控科上报科室

　　当季的质控工作总结。

　　（2）医疗质量治理委员会按期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医

　　疗平安的分析。

　　医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室

　　质控小组应依照整改建议制定整改方法，并上报相关职能部门。医疗质量治理委员会应按期召开会议，评判质量治理方法及成效分析，讨论

　　存在的问题，制定整改打算及方法。

　　八、成效评判

　　每一年度对证控方案评判一次，发扬优势、改良不足。

　　九、信息反馈

　　一、各科现场督查时，医疗业务现场督导意见书那时反馈。

　　二、各科月考评结果，在中层干部例会上反馈。

　　3、各科季度考评结果，以质控季度通报形式反馈。

　　十、奖惩方法

　　一、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗进程中的“运行病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一样每一个月对每一个医疗组考核1-2次；终末质量要紧由病案室质控组负责考核。

　　二、质控科每季度对各质控点缺点发生情形统计分析一

　　次，并排出名次，张榜发布。科室考核分值与科室绩效挂钩及年关科室、个人评先、评优挂钩。

　　3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政惩罚等处置。

　　安徽省太和中医药集团界首中医院

　　医疗质量治理委员会

　　医务科

　　二〇一六年一月十三日

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