安全事故责任书多久出具(11篇)【精选推荐】

下面是小编为大家整理的安全事故责任书多久出具(11篇)【精选推荐】,供大家参考。

无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

安全事故责任书多久出具篇一

杭州市下城区人民政府东新街道办事处：

为了确保东新街道灯塔社区配套服务用房场地装修工

程施工期间安全无事故，特向贵办事处就 工程的安全管理工作作如下承诺：

一、在工程施工期间，发生的所有与工程施工有关的安

全事故由我单位承担全部责任。

二、指定施工安全监督员，负责施工现场的安全检查和

安全监督，并与贵办事处工程部保持密切联系。

三、保证工程施工的相关手续和资料齐全完备。

四、负责施工现场的安全生产管理工作，做好施工现场

的安全监督，做好对施工人员安全生产教育和安全生产措施的落实，确保施工人员持有效证件上岗。

五、负责施工现场的安全防护工作，并设立相关的安全

警示等标识。安全防护的器械、物品等，与施工队同时进场，在对施工现场作防护措施、警示后才组织施工，现场恢复正常使用后才防护设施。

六、装修分包工程进场时，应制定相关防火措施，并配

备必要的防火设备和用具;注意现场临时用电的安全使用，

并安排有资质的电工负责。

七、在施工期间，配合贵办事处做好办公场地秩序和安全管理工作，服从相关管理员的监管，，在做好相应安全措施后，经贵办事处同意方可组织施工。

八、施工完毕后，我单位负责施工现场的清理和恢复性工作，确保办公场地的安全和正常运作。

九、施工过程中，切实做好安全生产工作，按相关安全生产工作规范施工。否则，若发生安全生产事故，所有责任由我单位自行承担。

特此承诺。

工程施工承诺单位名称(盖章)：

责任人(签名)：

身份证号码：

签署日期：
年 月 日

安全事故责任书多久出具篇二

为了确保体育工作的安全，特签定体育教师安全责任书：

一、树立安全意识，确保体育工作无事故发生。

二、体育课严格组织，加强对学生的安全指导，提高自我保护意识，不做剧烈的运动，避免发生扭伤、碰伤。

三、检查体育器材是否符合安全，如有隐患及时上报。

四、不组织学生集体游泳、爬山等危险性强的运动。

五、跑道上运动项目要求学生不串道，遵守规则，精力集中，防止跌伤。

六、跳远时，必须严格按老师的指导，按技术要求去做，防止意外发生。

七、投掷项目训练一定要按老师的口令行动，不能马虎，不能擅自行事，以免事发生故。

八、进行单、双杠和跳高训练时，器械下面准备好垫子，并采取有效的防范方法，避免跌伤。

九、球类运动要让学生学会保护自已，不要在争抢中蛮干而伤及他人。

十、要求学生上体育课一律穿运动鞋，不带一些坚硬锐利的物品，穿运动衣。

十一、通过一系列安全措施，确保体育工作无安全事故的发生，安全率100%。

十二、严禁体罚和变相体罚学生。

责任人：(签字)

单位：孙各庄中学

年月日

安全事故责任书多久出具篇三

在寒假期间，为了更好地配合学校做好安全教育工作，请家长们注意督促孩子增强意识，学会自我保护的知识和本领，为此，我校与学生家长、学生、班主任签订如下责任：

一、教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、严禁学生到机井、河、池、水库中滑冰或玩耍。

三、任何时间在家在外不准玩火，要安全使用火烛，不准放鞭炮，不能在田间放火，防止引发火灾。

四、注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应请注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证的车辆，不准私自骑自行车外出。

五、要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不管坏人以任何方式威胁，千万不能开门。要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

六、要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用热得快烧水，不用电热毯取暖，不用各种用电器充电，不私自使用各种电器。

七、防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不要随意吃不卫生的零食，不喝生冷水。

八、不准进行不安全的戏闹。如抛石头、土粒、杂物、弹弓、木棍、铁器、刀具等追逐打闹开玩笑，不准攀爬大树和各种建筑物。

九、室内用煤球炉取暖应该注意：保证室内空气流通，防止煤气中毒。掌握正确使用液化气常识，不单独开液化气炉灶。

总之，寒假期间学生的安全监护工作已由学校转入家庭，希望家长搞好学生的监护工作，杜绝不安全事故的发生，让学生度过一个安全、祥和、平安的新春佳节!

__x

____年__月__日

安全事故责任书多久出具篇四

为了确保学生在校期间的人身安全，避免和减少学生伤害事故的发生，提高防范意识，划清责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体网络，特签订本安全责任书：

(一)、权利与义务：

1、学校应当对学生进行安全教育，采取相应措施，预防和消除学校存在的安全隐患。

2、学生家长作为学生的监护人，应当依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全教育和管理、保护工作。

3、学生要认真遵守国家的法律法规，遵守学校的规章制度，提高自我保护意识，避免和消除相应的危险。

(二)、事故与责任：

1、学校、班级、教师要牢固树立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要议事日程，实行安全责任制;校长对全校安全负责，学校各部门负责人对本部门的安全负责。

2、学校要经常对学生进行安全法制教育，检查安全工作。

3、严禁教师体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责;但属履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生方负责。4、教师或工作人员在履行职责过程中，违反工作要求、操作规程、职业道德造成学生伤害的，由教师或工作人员本人负责。

5、学校开展校内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害的，学校应承担一定的责任;由于学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学生应承但一切责任。

6、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔，与教师无关。(指已参加保险的学生)

7、 学生在校期间(规定上学时间，课间、午休除外。)，校方有责任保护其不受非法侵害。

8、 来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的伤害，学校不承担法律责任。

9、学校不知道或难于知道学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态而造成的伤害，学校不承担法律责任。

10、在学校管理职责范围之外发生的伤害，学校不承担责任。

11、不喝生水，不吃腐烂水果以及变质食品等，不买零食尤其是地摊上的小食品，养成良好的卫生习惯，预防中毒现象发生。

12、严禁在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。

13、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，由学生自己负责。

14、严禁学生在教室焚烧废纸、点燃蜡烛、否则一旦出现意外，由学生自己负责。

15、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出，造成社会危害或出现意外事故的，由学生方承担一切责任。

16、放学后、节假日或假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害，由学生自己负责。

17、学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外伤害，由学生本人负责。

18、学生自行外出或擅自离校期间发生的伤害，由学生自己负责。

19、严禁学生到网吧上网，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

20、不准学生骑自行车上学，由此而造成的意外伤害事故，由学生自己负责。

21、学校应加强食品卫生安全教育，不准学生买其它食品食用，不食来历不明的食品，学生中餐由学校统一免费提供，学校供餐食品学生必须一次用完，不能带出学校或自由留取，若因违反造成的一切事故由学生方自己负责。

22、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

23、学生在校外造成社会危害，由学生方负责经济赔偿;触犯法律的，由公安部门依法处理。

此责任书自签之日生效至20__年元月20日终止(由学校保存)。

校长(签)或盖章：
学生家长：
班主任：
学生姓名：

20__年3月1日

安全事故责任书多久出具篇五

为确保体育课及体育训练的安全，根据我校具体情况，特为体育教师制定以下责任：

一、课前及活动前

1.凡体育教师在上课或训练运动员前，对运动场地、器材等都要认真检查，发现问题及时维修，不安全的器材、危险器材坚决不能使用。

2.清楚了解学生的身体状况，根据学生的情况适当或不安排运动，对有心脏病的学生坚决不安排运动，学生可自由活动。

3.对青春期的女生应予以适当的照顾和关怀。

4.体育教师要认真备课，写好训练计划，合理组织课堂教学、训练。提前预见安全隐患，及早采取措施加以预防。

二、上课及活动训练时间

1.体育教师必须在上课铃响前组织学生排队、带队，要实行点名制。

2.体育教师无论是在上课还是在训练运动员时要认真组织，教师的视线不准离开学生。

3.要严格课堂、训练组织纪律，注意对学生进行安全、卫生教育。体育课不准戴帽子，围围巾、衣服内不准装刀、笔、钥匙等妨碍安全的杂物等。

4.体育教师在上课或是在训练运动员时，如有高难度的动作，要对学生采取保护措施。

5.上体育课时教师不得提前下课，课后要及时组织学生收拾好体育器材。

6.训练运动员时，要对学生进行有关安全方面的教育，强调学生到校、离校、训练期间的安全。

7.由于身体原因不能参加体育课的学生要与班主任取得联系，确实因身体原因不能上体育课的学生，教师不要强求。

三、应急措施

不管在什么情况下，学生一旦发生意外，责任人不等、不拖，立刻将学生送往医院，同时通知家长及学校有关领导，责任人要在家长及学校领导到达医院后，经学校领导同意，方可离开。凡上课期间出现不安全事故，上课教师负相应责任。

以上责任责任人要引起高度重视，谁发生的事故谁负责，学校将根据情节轻重，给责任人进行处理。本责任书自签订之日起一学年生效。

教务处主任(签章)：

体育老师(签字)：

xx中学

20xx年9月16日

安全事故责任书多久出具篇六

医疗安全，院方特与各科室签订20__年医疗安全管理责任书：

一、科室要组织全体工作人员认真学习贯彻《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，不断增强医务人员法律意识。使每一位医务人员学法、懂法、守法，依法行医。

二、认真执行各级各类人员岗位责任制，严格遵守操作规程;医务人员必须坚守工作岗位，确保各类医疗设施和设备处于正常备用状态，做好急救药品、防护用品、消毒用品等相关设备的储备，保证人员、环境处于良好状态，能够随时出诊、应诊和应对突发事件。

三、严格规范诊疗技术操作程序，严格按照《湖北省综合医院评审标准实施细则(试行)》规范各项技术操作;认真执行核心制度，如首诊医生负责制度，值班、交接班制度，“三查七对”制度，术前、术后及疑难、危重病历讨论制度等，认真书写、保存各种医疗文书，为应对可能发生的医疗侵权责任提供全面、有效的法律依据。

四、做到规范职业，不超范围职业、不串收病人，但对院内急诊就医要做到随叫随到，全院协作，必要时及时转诊。

五、加强医患沟通，讲究谈话艺术，优化医患关系，认真履行告知义务，尊重患者的知情权。完善医生与患者、家属的沟通谈话制度、收费沟通制度，全面实施医药收费明码标价，各种知情同意书填写完整、真实、通俗、精确、合法。

五、加强医务人员的职业道德教育，树立高尚的医德医风，坚决杜绝“红包”、“回扣”、“开单提成”等违纪行为，真正做到合理检查、合理用药、依规收费。

六、建立健全医疗质量安全管理制度，层层实行责任制与责任追究制。建立院、科、个人三级医疗安全责任制，认真落实安全责任书的内容，一级抓一级，一级带一级，真正把各项安全管理制度和措施落到实处。

七、对医疗安全工作要做到“四抓”“三不放过”，即抓重点科、抓重点人、抓事故苗头、抓事故隐患;对问题未查清楚不放过、当事人未处理到位不放过、防范措施未落实不放过。

八、科主任为本科室医疗安全工作第一责任人，每位职工要对本岗位的医疗安全工作负直接责任，坚持“谁主管、谁负责;谁在岗、谁负责;谁失职、谁担责”的原则，建立起严格的责任追究制度，认真落实医疗安全责任追究处罚规定。形成人人讲安全，人人重安全，人人保安全的良好氛围，依法运作，按章执行。

九、如出现医疗事故或医疗纠纷，经上级医疗事故鉴定机构认定为医疗事故的，剔除保险公司赔偿之后，其余部分70%由科室或个人承担，30%由院负责。同时与科室及个人年度考核、评优、评先挂钩。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，自签定之日起生效。有效期为一年。

院方(盖章)：

科室：

年月日

代表签字：

签字：

年月日

安全事故责任书多久出具篇七

为了加强对建筑施工现场的安全生产管理，强化安全意识，依据国家的有关安全法规、条例、标准和规程，签订本工程施工安全责任书。要求施工单位自觉遵守和履行责任书内的各有关条款，对违反责任书内条款，造成安全事故的由施工单位承担全部责任。现将具体内容明确如下：

一、 安全管理

1、施工单位在进场前，应在向建设单位及监理单位送审的施工组织设计中，认真编写施工安全措施，措施要求有针对性和可操作性。

2、建立健全安全生产责任制，必须成立施工现场安全生产、防火领导小组。组长由项目经理担任，成员由施工队长、安全员、施工班组长、分包项目经理等组成。

3、加强全体施工人员的安全生产教育。定期组织施工人员学习安全生产管理规定，提高思想认识，始终树立安全生产意识。做好工人岗前培训和新工人上岗培训。做到使每个工人明确自己岗位的安全技术、操作规范。

4、项目经理是施工工地直接责任人，对施工现场安全生产负直接责任。

5、建立安全生产报告制度。施工队要建立开工安全生产报告制度，具体实施项目开工安全生产报告、分项工程开工安全生产报告、用电安全生产报告、用火安全生产报告、每月安全生产报告等。

6、施工现场必须制作安全警示牌和安全警示条幅;要确保现场道路畅通;大型构件堆放整齐。施工现场必须按规定配备足够的安全消防器材。

二、 安全防护

1、要做到“四口”防护：在建工程的楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口必须用临时拦杆或盖板等加以防护。

2、“五邻边”防护：尚未搭设外脚手架的阳台边、楼层边、层面边、跑道两边、卸断平台外侧边必须设置1米高的双栏杆和安全网。

3、安全通道：施工人员及其他人员，在施工过程或上下班的进出口处，应设置专门的安全通道。

4、高处作业：对相关的高处作业，必须参照《建筑施工高处作业安全技术规范》设计并搭置可靠的内外脚手架、防护网等，制订可行的安全生产防护措施，确保作业安全。

5、防止机械伤害：施工机械应严格按施工规范进行操作，配备安全装置，加强机械保养和维护，保证机械正常运转，对重点运输机械进行定期安全检查。相关人员必须持有效证件上岗，运转要有记录。

6、进入现场必须戴安全帽。

三、安全用电

现场施工用电应按《施工现场临时用电安全技术规范》的要求进行布置和安排。

1、配电间：配电间必须按临时用电的规定进行设计和安装，同时由培训合格的专业电工负责，并落实责任制，保证日常的维护和使用。

2、现场用电设施：配电箱应符合“三级配电两级保护”的要求，电线敷设按“三相五线制”的要求进行安装。

3、机械用电：机械用电应符合“一机一闸一漏一箱”的规定，并落实到专人负责。

4、现场施工照明：晚间作业应有足够的照明，潮湿等特殊环境的施工，应使用安全低压照明，照明专用回路应配置漏电保护。

四、消防防火

1、严格控制动火作业：为防止明火作业引发火灾，应履行动火报告，严格控制明火作业。

2、木工房防火：木工房是防火的重点区域，应及时清扫杂屑，严禁烟火，制作醒目警示，配备消防器材。

3、材料仓库及资料室防火：制订防火制度、责任到人，并配足消防器材。

4、宿舍及办公室防火：严禁随意用电用火，落实防火责任人。

5、不得使用电器取暖或烧煮，不得随意随地焚烧杂物等。

6、食堂必须远离山林、树木。

五、垂直运输机械

1、塔吊安装必须有力矩限制器、限位器，吊钩和卷扬机必须有保险装置，钢丝绳需定期保养;

2、塔吊安装完毕必须进行严格验收，并经安监部门检查核发准用证后方可使用

3、必须由专人负责塔吊指挥，指挥人员和司机必须持证上岗。

八、用工管理

施工单位必须掌握所用工人的情况，不得收留和使用身份不明或身份证件不齐的人员，不得使用和收留历史不清或有违法犯罪行为的人员。

九、对出现各类安全生产事故，应按有关规定及时上报。出现各类安全生产事故及时上报，协助调查和处理工作，企业项目部的处理意见向基建处上报，努力将损失减少到最低限度。对施工现场出现重大安全及火灾事故者，扣除施工单位履约保证金，并按规定对当事

人进行重点处罚;出现火警或局部火情，扣罚施工单位5000-50000元，扣罚项目经理1000-10000元，扣罚安全员500-5000元，扣罚当事人10000元并立即开除。

十、本协议书自签字之日起生效，1式4份，由施工单位项目经理或法定代表人、建设单位项目负责人签字并盖章有效。其中建设单位和施工单位各1份，1份由监理单位备存，1份报学校保卫处备案。

建设单位：
施工单位：

签 字 人：
签 字 人：

年 月 日

年 月 日

安全事故责任书多久出具篇八

施工安全责任承诺书

甲方：_______________ 乙方：______________

为确保本次 ____________________________工程施工安全，_________________________ 施工负责人：________ 郑重承诺，将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任，承诺基本内容如下：

一、乙方承诺在施工期间，严格按甲方要求，依照《_________》和《__________》明确安全责任，做好施工组织设计和施工安全技 术交底，服从甲方相关部门的日常管理和检查。

二、乙方承诺对本单位施工人员进行安全教育，有健全的安全管理制度和培训教育记录，保证施工人员不违反《___________》和国 家法律法规。服从甲方监管。

三、乙方办理施工许可证时，将本单位特种作业人员证件和施工 人员身份证复印件交甲方备案，按规定办理“临时施工出入证”。并接受公司监督检查，凭证出入施工现场。

四、乙方承诺文明施工，保证施工现场不出现重大安全事故和重大工伤事故，设立现场安全负责人，经常向甲方相关部门解释施工安全工作保障情况及施工方案实施情况，保证施工人员和甲方及第三方 人员、财产安全。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡，施工方承诺完全负责，与甲方无关。

五、乙方承诺施工人员自觉遵守甲方安全管理规定，如发生人为的不安全行为，危及人身、财产安全的，必须无条件立即整改，并接 受甲方职能部门的检查监督，对甲方相关部门开出的“不合格项整改通知单”的问题坚决整改。

六、甲方监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求施工 方停工整改，施工方不得继续违章操作强行施工。

七、乙方承诺因施工不当等问题造成甲方及第三方人员、财产安全受到损失的，照损失程度全额赔偿，并接受甲方视情节作出罚款处理。

八、乙方承诺施工期间不影响周边村镇的人员、卫生、环境安全，对本单位施工人员造成的一切不良影响负责，做好用电安全和消防安 全等安全预防工作。

九、安全问题包括但不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

本承诺书一式两份。(甲方存档一份，乙方施工单位一份) 甲方(盖章)：
乙方(盖章)：

负 责 人：
负 责 人：
日 期：
日 期：
电 话：
电 话;

安全事故责任书多久出具篇九

为认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，切实保证学生参加体育活动的安全，体育教师除履行任课教师安全职责外，还要履行以下几项安全制度：

1、体育教师是体育活动的第一安全责任人，必须牢固树立“安全第一”的思想，将师生的安全放在各项工作的首位，切忌存在侥幸心理。每节体育课必须对学生进行安全教育。上体育课之前，体育老师要亲自点名，并把旷课的学生报告班主任，然后组织学生排好队伍，带领学生安静缓步进入体育场地，课后或者训练结束必须整队总结，督促学生离开活动场地。按照体育课常规，体育课上必须带领学生先做准备放松动作，培养学生正确的运动姿势和体育运动习惯，确保学生的身体健康发育。体育课和体育训练时，体育教师必须亲自带领、指挥，做好安全防范工作。

2、要经常性地检查活动场地和活动器材，如发现安全隐患，及时上报学校并立即采取措施，进行维修、加固或撤除。

3、在投掷区进行训练时，指导教师必须始终在场监督，并及时遣散围观的学生，确保训练的安全。

4、组织学生自由活动或训练时，教师必须始终在场，运动强度要适合学生的心理承受能力和体质健康状况，防止发生伤害事故，对个别体质特别弱或者有疾病的特殊学生，应尽量减少其运动量或禁止其参加体育活动，以确保学生安全。

5、学生集会或者学校进行大型活动，体育教师负责整队，并作周密安排，要加强组织和管理，做到安全、有序，防止伤害事故的发生，确保师生安全。

6、如果学生在上体育课时发生安全事故，按事故的性质及程度，追究体育老师相应的事故责任，严重的报上级按法律法规处理。

此责任书自签订之日起生效。

学校(章)：

政教处(签字)：

体育教师(签字)：

20xx.9.3

安全事故责任书多久出具篇十

甲方：

乙方：

为做好乙方从甲方承包的工程项目施工作业及后续使用的安全管理工作，经双方充分协商签订本协议。

第一条：本协议为乙方从甲方承包的所有工程项目的施工和使用安全协议。

第二条：甲方安全责任

进场施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明，其内容是：项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。

第三条：乙方安全责任

(一)乙方负责人为安全生产责任人，负责该工程项目的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全施工作业。

(二)开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育，不安排未经安全教育人员进入作业场所。

(三)需使用业主的机械、电器等设备、设施，必须经得业主或甲方同意，并对其安全防护措施负责和承担安全责任。

(四)教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

(五)对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所使用的全部人员的安全负责。

(六)乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博。严禁酒后上班。

(七)乙方负责所承包项目的全部安全责任(包含施工过程中，及完工后甲方正常使用过程的所有安全事项)，如果在施工和使用过程中发生因乙方原因(包含施工规范操作，材料安全系数等)造成的生产安全事故，由乙方承担全部的事故责任和经济责任。

第四条：甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好文明施工作业。

第五条：本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方各执一份。

甲方：
乙方：

年 月 日 年 月 日

安全事故责任书多久出具篇十一

兹有我校___年级学生___ ，因身体残疾，行走不便等原因，故学校特与该生家长签订特殊体质学生安全责任书。

一、学校负责学生在校期间的正常教育，家长负责住校陪护学生就读，负责该生在校内外期间的生活起居安全;

二、为防止该生出现意外事故，每天上下课及校内其他活动均由家长亲自陪护接送;

三、若因学生家长违犯规定，致使学生在校内外出现意外伤害事故的，后果完全由家长和学生本人承担，学校不负任何责任。

四、该生家长必须密切配合学校教育孩子，监护学生在校表现。

五、此协议一式三份，家长，班主任，学校各一份。散方签生效。

学生签名：家长签名：

班主任：学校德育处：

___中学

年 月 日

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