一口硬馒头,食道遭创伤

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傍晚的急诊室历来都是忙碌的。王医生刚处理完一个哮喘患者，又被护士叫到诊室：“来了个餐后胸痛的，痛得很厉害。”

在分诊台，一位二十岁出头的小伙子，在不停地呻吟，几个同伴陪在一旁。

“哪里不舒服？”

“估计食管出问题了，吃干馒头后才这样的。”陪伴的小伙子抢先答到。

事情是这样的：病人小朱和几个同事晚上在一家餐馆就餐，几个人点了热菜、凉菜和一个香菜汤，喝汤时，小朱突然觉得有一香菜叶没有咽下去，似挂在喉咙处，难受极了。他赶紧再喝一口汤，咕隆一声，汤下去了，菜叶好像还在原处；又吃一大口菜，希望能把菜叶带下去，菜咽下去了，可菜叶好像还在原处。

小朱张大嘴，让同事帮忙看看菜叶挂在哪里，同事对着灯光，看了半天，也没看见菜叶。

“吃硬东西，把它压下去，小时候在老家，嗓子里挂东西，都是用这个法，很好用。”一同事提议，并主动和服务员商量找能吃的硬食物。

过了一会，服务员从后厨拿来一个放了几天的干馒头：“这个行吗？”

小朱接过干馒头，捏一捏，“挺硬的，估计行！”就咬了一大口。急于解决问题的小朱，硬生生地想把干馒头直接吞下去，他觉得干馒头在沿食道向下走，像用刀划食道一样，随即后背开始剧痛，接着吐了两口鲜血。

大家感觉大事不妙，赶紧把小朱送来医院。

听完叙述，王医生迅速让病人平卧，给他做了详细的体格检查，并让护士给小朱输止血药和抑制胃液分泌的药物。

约一个半小时后，小朱被送到消化内窥镜中心。胃镜检查发现，他的食道上中段有一纵形的长达5cm的裂口，深达肌层，但没有完全贯通。小朱被送往病房继续治疗。住院期间，小朱的病情未再反复，一周后复查胃镜，划伤的区域已明显愈合，两周后痊愈出院。

后来小朱被告知，他非常幸运，食道只是划伤，没有完全贯通，否则就诊断为食道破裂，那就很麻烦了，容易发生纵膈炎症，常需手术治疗，死亡率很高。

专家点评：

食管损伤常由于器械或异物（鱼刺、鸡骨头等）引起食管破裂，甚至穿孔。一般肠道结构中的浆膜和黏膜下层含有抗张力的胶原和弹力纤维，但食管因没有浆膜层，使之更易于损伤。食管的颈段后壁黏膜被覆一层很薄的纤维膜，中段仅被右侧胸膜覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，周围没有软组织支持，加上正常胸腔内压力低于大气压，使食管易于发生损伤。

由于食管解剖位置特殊，所以可以因多种不同的因素导致损伤，如不及时处理，几乎毫无例外地发生急性纵隔炎、食管胸膜瘘。尽管近年来胸外科取得了许多进展，采用了广谱抗生素和较好的营养支持，使这类疾病的治疗结果有了许多改善，但食管损伤的死亡率仍居高不下，故应重视食管损伤。

哪个部位易受伤

食管损伤和穿孔的部位主要是环咽肌和咽括约肌连接处的颈部食管，约50%的食管穿孔发生在环咽部Lannier"s三角。这个三角由咽括约肌和在颈椎5、6水平的环咽肌构成，当有颈骨刺和颈部过伸时，极易被损伤发生穿孔。

第二个易引起食管损伤的部位为上段食管。这个部位相对狭窄，部分同肺门、主动脉弓及左主支气管固定在一起。

其他易于损伤的部位是食管的远端与胃连接处，还有梗阻病变的近段、食管癌延伸的部位以及进行检查或扩张的部位。

颈部或胸骨后剧烈疼痛

不同原因引起食管损伤的症状和体征不同；而穿孔的部位、大小不同，穿孔后距离就诊的时间不同，其临床表现也有不同。

但不管哪种情况，约90%～97%的病人有颈部或胸骨后剧烈疼痛，伴吞咽时加重，31%有呼吸困难、心率增快、血压下降，甚至出现休克。几乎均有纵隔或下颈部皮下气肿，后期为纵隔脓肿或脓气胸。87%～90%以上的病例有发热、白细胞计数增高。

食管穿孔后口腔含有的大量细菌随唾液咽下，酸度很强的胃液、胃内容物在胸腔负压的作用下，较易经过穿孔的部位流入纵膈，导致纵膈的感染和消化液的腐蚀，并可穿破纵隔胸膜进入胸腔，引起胸腔内化脓性炎症。

呕吐、胸痛、皮下气肿很典型

食管穿孔后的并发症和死亡率同从发病到诊断这段时间有明显关系，因此早期迅速做出食管穿孔的诊断是非常重要的。对所有行食管内器械操作后出现颈部、胸部或腹部疼痛的病人，都要想到发生食管穿孔的可能性。有Mackler"s三联征即呕吐、下胸痛、下颈部皮下气肿时更应迅速怀疑有食管穿孔的可能，并应做进一步检查。胸部创伤，特别是食管附近有创伤的病人，应常规检查是否有食管损伤。

食管穿孔有时症状体征不典型，立即做出诊断常较困难，需借助其他辅助检查手段以明确诊断。如纤维胃镜镜检查，它对胸部创伤、异物引起的食管损伤有重要诊断价值，可直接看到食管损伤的情况，并能提供准确的定位，了解污染的情况。

食管穿孔病人由于唾液、胃液和大量消化液进入胸腔，在做诊断性胸腔穿刺时，抽得胸腔液体的pH低于6.0，并且淀粉酶的含量升高，是一项简单而有诊断意义的方法。在怀疑有食管损伤的病例口服小量亚甲蓝后可见胸腔穿刺引流液中有蓝色，同样有助于诊断。

现场急救处理

禁食：在怀疑有食管损伤时，应立即停止经口进食、进水，并告诉病人尽可能地减少吞咽动作，立即送大医院急诊。事实上要求病人绝对不做吞咽动作是可能的。

广谱抗生素：食管穿孔后引起的主要病理是食管周围组织的炎症感染，如纵隔炎、胸膜炎或腹膜炎，因此一旦怀疑有食管损伤应早期选用广谱有效抗生素。

有条件的地方要先维持营养和水、电解质平衡。

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