浅谈胸腺瘤在重大疾病保险理赔审核中的责任认定

申请。

查看重大疾病保险条款，约定的重大疾病责任标准为：恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌;（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）;（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

经查阅《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），“胸腺良性肿瘤”ICD-10编码为D15.0，“胸腺恶性肿瘤”ICD-10编码为C37。形态学编码中，“胸腺瘤，良性”的ICD-O第二版编码为M8580/0，“胸腺瘤，恶性”的ICD-O第二版编码为M8580/3（注：/0表示为良性，/3表示为恶性）。通过以上查找，未能明确上述理赔案件的审核结论。笔者经过多方查找，通过2015年3月国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）發布的第4版《WHO肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤分类》，最终明确属于重疾疾病的责任范围。现将情况介绍如下。

胸腺瘤是前纵隔最常见的原发性肿瘤，起源于胸腺上皮细胞。我国胸腺瘤发病率在所有纵隔肿瘤中仅次于畸胎类肿瘤和神经源性肿瘤，排第3位。其发病率约占成年人纵隔肿瘤的20%，前纵隔肿瘤的50%。根据最新的美国国家癌症研究所的数据统计显示，胸腺瘤在人群中的年发病率是0.13/10万，男女比差异无统计学意义。亚裔人群发病率尤其较其他人群为高，其中华裔人群年发病率为0.17/10万。胸腺瘤可发生于所有的年龄段，20岁以下者少见，发病高峰年龄在40-50岁，大样本的研究统计胸腺瘤的平均发病年龄是53岁。

早在1961年，Bernatz就提出胸腺瘤最初的分型方法，他根据上皮细胞和淋巴细胞的比例及上皮细胞形状将胸腺瘤分为：上皮细胞型、淋巴细胞型、混合细胞型和梭形细胞型等4种类型。 Bernatz分类被称为胸腺瘤传统分型。1985年， Marino和Muller- Hermelink根据光学显微镜下上皮细胞的特点把胸腺瘤分为皮质型、髓质型、混合型。皮质型胸腺瘤的上皮细胞与正常皮质上皮细胞在形态学上相似，肿瘤中含有淋巴细胞;髓质型胸腺瘤以上皮细胞为主，很少有淋巴细胞;混合型胸腺瘤兼有以上两种类型的组织学特征。当混合型胸腺瘤组织中超过75%的部分呈现为单纯皮质型或者单纯髓质型的组织学特征时，被称为混合型胸腺瘤带有皮质优势或者髓质优势。1989年 Kirchner等对该分类进行了修订，皮质优势的混合型胸腺瘤被命名为皮质为主型胸腺瘤，同时增加分化良好胸腺癌型。

1999年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）为规范胸腺瘤的分型，以 Muller-Hermelin分类为基础，根据胸腺瘤上皮细胞形态及组织中淋巴细胞与上皮细胞的比例提出一套新的组织学分型方法：A型由梭形或椭圆形上皮细胞组成，缺乏核异型性，不含典型或肿瘤淋巴细胞;B型由圆形上皮样细胞组成;AB型为两者的混合表现，与A型类似，但含有肿瘤淋巴细胞;B型又按照根据淋巴细胞与具有异型性的上皮细胞数目的比例及上皮细胞异型性的程度进一步分为B1、B2和B3型;C型表达明显恶性肿瘤细胞学特征。

曾有学者认为，广义的胸腺瘤中包括良性胸腺瘤、浸润性胸腺瘤（恶性）及胸腺癌三种。其中浸润性胸腺瘤属低度恶性，亦称恶性胸腺瘤。也有提倡将其分为三级即：1级，包膜完整的胸腺瘤;2级，浸润性胸腺瘤;3级，胸腺癌。1级为良性，2、3级为恶性。

也有学者认为，胸腺上皮性肿瘤的恶性程度按A型、AB型、B1型、B2型、B3型和胸腺癌（C型）的顺序依次递增。A型、AB型胸腺瘤一般表现为良性肿瘤;B1型胸腺瘤为低度恶性肿瘤;B2型胸腺瘤恶性程度髙于B1型;高分期的B3型胸腺瘤预后差，相似于胸腺癌。

2004年IARC出版了第3版《WHO肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤分类》，对分型方法进行修订，明确将C型胸腺瘤称为胸腺癌，并引入一些少见的胸腺瘤类型。[1]在《WHO胸腺肿瘤组织学分类》表中，胸腺瘤的生物学行为编码为/1，具体编码详见表1，并做备注：1.肿瘤名称后的编码为肿瘤学国际疾病分类编码（ICD-O），肿瘤名称为医学系统化命名。生物学行为编码为：/0为良性肿瘤，/3为恶性肿瘤，/1为交界性或生物学行为未定肿瘤。2.对于胸腺而言，设定为恶性;行为编码/1～/3。

2015年3月IARC出版了第4版《WHO肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤分类》（以下称新版），新分类基于国际胸腺肿瘤协作组（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMG）2011年12月组织的多学科研讨会上对胸腺肿瘤达成的共识。与旧版相比，新版主要在以下几方面进行了修订：增加新的肿瘤分型，对各亚型的诊断标准更为细化;废弃“混合性胸腺瘤”的名称;纠正胸腺瘤是良性肿瘤的观点，除伴有淋巴样间质的微结节型胸腺瘤（MNT）生物学行为编码保留原有的1（交界性或生物学行为未定的肿瘤）、微小胸腺瘤（ microscopic thymoma）生物学编码由1改为0以外，其他所有胸腺瘤的编码均由1改为3;新版取消了命名括号内的注解，如A型胸腺瘤（梭形细胞型;髓质型），转而以同义词形式出现;增加了非典型变异型。新版胸腺瘤不同分型的ICD-O编码详见表1。

通过以上分析不难看出，对于既往认为是良性或者交界性的胸腺瘤A型、AB型、B1型、B2型、B3型，在新版分类中均已经明确为恶性肿瘤，所以在理赔审核重大疾病保险责任时，应按照“恶性肿瘤”的责任予以赔付。

参考文献：

[1]胡盛寿.心胸外科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2012

[2]武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2006

[3]李 青，周晓军，苏 敏.临床病理学[M].北京：人民卫生出版社，2009

[4]William D. Travis.孟宇宏，张建中.肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤病理学和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006

[5] 杜 军，周晓军.新版WHO（2015）胸腺上皮性肿瘤分类解读[J].诊断病理学杂志，2015

[6]方三高，李晟磊，陈 岗.2015年WHO肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤分类（胸腺）解读[J].重庆医学，2015

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