神经外科重症昏迷患者肺部感染的防治

[摘要] 目的 分析神经外科重症昏迷患者的肺部感染诱因以及防治措施。方法 分析126例神经外科收治的重症昏迷患者并发肺部感染的相关因素，并实施相关的防治及护理措施，总结防治对策。结果 老龄、住院时间较长、神经功能及意识障碍、长期使用广谱抗生素、侵入性操作、免疫力下降是肺部感染的主要因素。本组治愈93例，好转9例，死亡24例。结论 对神经外科重症昏迷患者，应积极进行原发病的治疗，全面加强病房管理，严格无菌操作，协助患者有效排痰，合理使用抗生素，及时实施支气管镜吸痰灌洗并合理地应用呼吸机等，可有效防治神经外科重症昏迷患者并发肺部感染。

[关键词] 肺部感染；昏迷；神经外科

[中图分类号] R741.05 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）10-169-03

肺部感染是神经外科昏迷患者中的常见并发症，发生率较高，严重影响临床治疗效果及患者的康复，严重时甚至危及患者的生命[1]。本院对神经外科重症昏迷患者全面加强管理，早期发现并积极治疗，同时配合有效的护理干预措施，实施各类综合预防，可取得满意的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年3月，我院神经外科收治的重症昏迷患者1108例，其中，126例肺部感染，男69例，女57例；年龄61～85岁，平均（69.3±8.7）岁。其中，58例颅脑损伤，40例高血压脑出血，16例颅内肿瘤，12例其他。患者发生肺部感染的时间为入院后1 d～2个月，平均（5.5±2.5）d，主要临床症状为呼吸急促、体温升高、痰多、白细胞数量增加、肺部啰音等。

1.2 方法

1.2.1 影像学及实验室指标检查 患者行血气分析、血常规检查或者痰细胞培养等。所有患者均进行胸部X线片检查或CT检查，均明确存在肺部炎症性改变，且部分患者存在胸腔积液、肺不张等症状。

1.2.2 治疗方法 所有患者均积极予以原发病以及复合伤的治疗，其中，97例患者实施开颅手术104次，113例实施气管切开术。患者均予以鼻饲及肠内营养支持，并予以雾化吸入，采用振动排痰机将痰液排出。适当采用化痰及解痉平喘药物，并合理应用抗生素。23例患者行支气管镜下吸痰灌洗治疗，19例行机械通气治疗。治疗过程中配合系统、有效的护理管理措施，包括呼吸道管理、协助充分排痰、口鼻腔护理、严格无菌操作等。

1.3 统计学处理

数据以SPSS18.0软件进行分析，计数资料经x2检验，P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺部感染易感因素

研究结果显示，老龄、住院时间长、意识障碍、神经功能障碍、入侵性操作、长期使用广谱抗生素均是神经外科重症昏迷患者肺部感染的主要因素。详见表1。

2.2 细菌培养结果

本组126例患者共行痰细胞培养336次，其中，307次显示为阳性，多见肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌以及铜绿假单孢菌等，且多为多重耐药菌。根据培养结果选择抗生素，用药率最高的为第3代头孢菌素，部分患者应用了美罗培南、头孢吡肟、万古霉素等。

2.3 不同原发病导致肺部感染的疗效分析

研究结果显示，颅脑外伤患者的疗效显著高于脑血管病以及颅内肿瘤的治愈率（P<0.05）。详见表2。

3 讨论

3.1 肺部感染易感因素

3.1.1 意识障碍 患者存在意识障碍，引起正常生理反射减弱或者消失，如咳嗽、吞咽反射等，致使血、痰以及误吸呕吐物等难以排出，黏稠分泌的积聚造成大量治病微生物的繁殖，同时，分泌物容易自气管中误吸，导引发吸入性的肺炎。

3.1.2 护理措施不到位 护理措施不到位主要表现在护理人力资源不足、医护人员缺乏责任心、护理操作不规范等，护理过程中出现各类护理问题，如未严格执行隔离工作、未严格无菌操作、气管插管护理不到位等，都可能导致患者发生感染[2]。

3.1.3 中枢神经系统损伤 脑出血以及颅脑损伤容易导致脑干以及下丘脑损伤，患者的自主神经功能紊乱，可引发早期水肿，进而导致呼吸衰竭和脑组织缺氧，从而加重脑水肿，形成恶性循环[3]。

3.1.4 颅脑损伤并发胸腹部损伤 颅脑损伤患者常伴有胸腹部损伤，患者存在肺挫裂伤、肺部水肿或者淤血、胸腔积液等，都将导致肺活量降低，致使肺底部肺泡无法充分膨胀，患者咳嗽无力，容易导致肺部感染[4]。

3.1.5 呼吸道侵入性操作 神经外科重症昏迷患者常需要进行气管切开、气管插管、机械通气、频繁吸痰等，容易损伤黏膜，导致其黏膜的屏障功能减弱或者破坏等，使气道直接连接外部环境，容易导致病原物等进入并留存于患者的下呼吸道中，可引发肺部感染[5]。

3.1.6 不合理使用广谱抗生素 长期不合理应用广谱抗菌药物，可导致耐药菌株繁殖，导致原有菌群失调，甚至引起二重感染[6]。

3.1.7 免疫力下降 脑损伤急性期由于消耗过大，病程中常需要使用激素，可导致机体的免疫功能下降。此外，重症昏迷患者由于长时间处于高应激而低免疫的状态，导致机体免疫力降低[7]。行气管切开以后，上呼吸道对于病原菌的过滤作用以及非特异性的免疫保护作用减弱甚至消失。这些都将导致抗感染能力降低，进易感肺部感染。

3.1.8 卧床及住院时间长 患者长期卧床，导致其肺活量减少，患者的肺泡膨胀不充分，容易继发感染。此外，医院致病微生物集中，院内交叉感染风险较大。

3.2 肺部感染的防治

3.2.1 积极治疗原发病 应及时清除患者的颅内水肿，合理应用脱水药物，同时有效地控制患者的颅内压，以减轻其脑水肿症状，有效防止发生肺脑损害，从而有效预防和控制肺部感染，促进患者早日苏醒。

3.2.2 避免发生交叉感染 应加强病房管理，重症昏迷患者应尽量安排在单独隔离病房，入室前需进行严格的紫外线照射消毒，并以消毒液严格拖地和擦拭各物件[8]。同时，应严格限制访视的时间以及人数，并尽量避免人员走动，全面防止交叉感染。

3.2.3 及时行气管切开 存在严重肺部创伤、昏迷时间超过48 h、痰多但不易咳出者，应尽早实施气管切开，以有效解除呼吸道堵塞症状，确保有效通气。同时，应尽量缩短气管的留置时间，在符合拔管条件下尽早拔管。此外，应加强切开切开术后护理，尤其应加强口腔呼吸，保持口腔及呼吸道的清洁，并应定时吸痰，整个操作过程中，必须严格无菌操作，并予以雾化吸入，保持气道湿化。此外，应注意适时翻身叩背，并采用振动排痰机协助患者排痰。

3.2.4 确保护理措施的有效性 加强护理管理，合理调配护理人力资源，加强护理人员的教育和培训，全面提高护理人员综合素质。严格无菌操作及消毒杀菌操作，予以患者全面、系统、实时的高质量护理服务。

3.2.5 提高免疫力 早期加强肠内营养支持或者静脉高营养支持，确保患者有充足的营养供应，以加强机体免疫能力。

3.2.6 及时、合理地应用抗生素 在未明确病原菌前，可使用第三代头孢菌等广谱抗生素。经病原菌培养以及药敏试验以后，根据测定结果、抗生素分级以及临床用药经验合理地调整抗生素的用量及联合用药。尤其是对于长期、反复使用抗生素者，需注意预防真菌感染的控制。

3.2.7 及时进行支气管镜吸痰、灌洗 对于严重肺部感染，且存在弥漫性啰音或者单侧肺叶无呼吸音，经X线或者CT检查显示存在肺不张或者大面积高度密影的患者，可采用支气管镜灌洗肺泡、深部吸痰等，并取深部痰液进行细菌培养，根据培养结果合理地应用化痰药物以及抗生素进行治疗。纤维支气管镜取痰培养检查结果准确率较高，且利用其进行治疗可改善患者的肺功能，并促进肺泡膨胀。

3.2.8 积极治疗呼吸衰竭 对于呼吸衰竭患者，应积极予以呼吸机治疗。对于有自主呼吸者，采用同步间断的强制性通气，而无呼吸者则采用控制性的强制通气。同时，根据患者的具体情况予以呼气末正压，并注意合理控制机械通气时间，以免引发呼吸机相关性肺炎。观察到患者的生命体征平稳，并且呼吸功能显著改善，肺部感染基本控制以后，应尽快撤机，并予以经鼻导管吸氧，确认SpO2≥90%以后方可撤机。

综上所述，神经外科重症昏迷患者容易发生肺部感染，且易感因素较多，应积极治疗原发病，全面加强病房管理，及早行气管切开，并严格消毒及无菌操作，合理应用抗生素，加强营养支持，以提高机体免疫力；采用支气管镜进行肺泡灌洗，合理用用呼吸机等，通过以上综合防治措施，方可有效控制肺部感染，提高治愈率。

[参考文献]

[1] 詹秋菊.神经外科患者肺部感染的危险因素与护理[J].国际护理学杂志，2012，31（1）：11-13.

[2] 赵开胜，陈延，郭杰，等.神经外科长期昏迷患者不切开气管防治肺部感染[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（6）：552-553.

[3] 张文静.神经外科重症患者肺部感染的护理对策[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（29）：301-302.

[4] 谢伟娟，程国雄，李梦瑾，等.神经外科ICU医院内感染的分析及护理对策[J].中国医疗前沿，2010，5（18）：83，74.

[5] 李琦，黄映玲，张琳，等.神经外科重症监护患者肺部感染的相关危险因素分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2011，27（18）：23-24.

[6] 娄丽娟.护理干预在神经外科术后肺部感染的应用研究[J].中国医疗前沿，2012，7（1）：71-72.

[7] 苏富萍，陈勇，曹俊英，等.护理干预在神经外科术后肺部感染的应用研究[J].中国医药导报，2011，8（20）：249-250.

[8] 王国锋，周昆，王国荣，等.神经外科重症监护病房肺部感染173例临床分析[J].中国综合临床，2012，28（12）：1296-1299.

（收稿日期：2013-04-18）

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