市医疗保障局关于印发《2022年达州市医疗保障工作要点》的通知

各县（市、区）医疗保障局、直属事业单位：

经研究，现将《2019年达州市医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

达州市医疗保障局

2019年达州市医疗保障工作总体要求是：深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实市委四届六次、七次全会和全省、全市医疗保障工作会议精神，以“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”为根本遵循，按照“强安全、保基本、惠民生”工作要求，突出问题导向，强化监管、完善制度、深化改革、夯实基础，推动全市医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

一、强化基金监督管理，严厉打击欺诈骗保

（一）严厉打击欺诈骗保行为。持续堵漏洞、强管理、重处罚、严震慑，确保基金安全可控，努力化解基金运行风险。扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，深入开展医疗保障基金专项治理，严厉打击欺诈骗保行为，深入排查问题线索，严肃查处典型案例，保持高压态势，切实维护医保基金安全。

（二）充分发挥智能监审作用。在人工审核医保费用的同时，升级医保智能监控系统，努力构建一套“监控数据集中化、监控功能精准化、监控规则标准化、监控操作智能化”的网络智能监控系统，通过智能控制拦截、预警提示、辅助人工审核操作，有效保障基金合理使用、安全运行。

（三）建立完善监督管理机制。建立完善打击欺诈骗保举报奖励办法，健全部门联动机制，强化协议管理。建立信息披露制度，适时公布医药机构“黑名单”，公开曝光欺诈骗保典型案例。积极探索引入第三方力量参与监管，推动建立医疗机构对内设医保办（科、室）的激励约束机制。

二、完善制度体系建设，规范统一待遇水平

（四）不断完善基本医保制度。完善统收统支的市级统筹模式，进一步提高统筹质量和水平。做好生育保险和职工基本医保合并工作，确保两险合并平稳实施。做好职工医保个人账户拓宽使用政策落地工作。完善医疗救助制度和体系建设，做好医疗救助与医疗保障政策衔接。

（五）持续抓好医疗保障扶贫。认真落实省医疗保障局等部门联合印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案》，切实提高农村贫困人口医保水平。严格落实医保扶贫政策，做好建档立卡贫困人口参加基本医保工作，确保参保率达到100%。严格落实贫困人口大病保障政策，确保个人“微支付”，贫困人口在县域内住院政策范围内费用报销比例达到90%以上。

（六）严格执行医保清单制度。严格落实国家基本医疗保障待遇清单管理制度，各地在规定期限内清理以往自行出台的超出清单范围的政策措施和经办流程，确保政策平稳过渡，待遇平稳衔接，维持社会稳定。

三、推进医疗保障改革，有效发挥协同作用

（七）持续推进支付方式改革。全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，规范和扩大按病种付费病种范围。完善总额控制办法，增强总额控制的科学性、针对性和可操作性。建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商制度，通过医保协议管理，强化风险分担机制、激励约束机制、质量评价机制，激发医疗机构主动控制成本的内生动力。

（八）协同推进医疗卫生改革。充分发挥医保的基础性作用，积极引领和推进医疗、医药改革。协同推进紧密型医联体建设，落实医保支持政策。配合推进家庭医生制度，推进家庭医生签约服务工作。

（九）深化医药服务价格改革。建立医药服务价格动态调整机制，适时修订医疗服务价格、医疗服务设施收费政策并组织实施。大力推进“互联网+医疗”发展，规范“互联网+医疗”收费政策。逐步推进高值医用耗材改革，理顺高值医用耗材的价格形成机制。

四、夯实医保基础工作，不断优化管理服务

（十）着力加强信息系统建设。将信息化建设作为全市医保系统“一号工程”，按照集中统一、标准规范、开放兼容的要求，建设内部管理、业务管理、生产经办、数据分析四大系统，实现“规范高效大经办、便捷可及大服务、智能精准大治理、融合共享大协作、在线可用大数据、安全可靠大支撑”医保信息化六大目标。重点实施和强化智能审核、智能监管、智能办公、公共服务、基础管理、运行分析等业务系统建设。

（十一）不断提高公共服务水平。做好医保征缴职能划转，加强与税务部门协作配合，厘清职责范围和边界。配合税务部门做好征缴制度改革，优化参保缴费服务流程，完善网上缴费信息系统，确保基金及时足额征缴到位。优化业务经办流程，积极推进医疗保障领域“放管服”改革，落实医保“综合柜员制”，实现基本医保、补充保险、大病保险“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。坚持服务管理并重，进一步提高医疗保障服务质量和效率，着力解决群众办事堵点。

（十二）抓好异地就医直接结算。全面落实“三个一批”要求，简化备案材料、优化备案形式，加强部门信息对接，集中办理备案手续。加强异地就医监管，将我市开通异地就医直接结算医院纳入智能监控范围。进一步增加职工医保个人账户异地联网结算医药机构数量，继续扩大异地就医联网结算范围。

（十三）扎实做好舆论宣传工作。加强宣传平台建设，创新宣传形式，整合宣传力量，提升宣传效果。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，同时加大政策法规、典型经验、改革成效解读和宣传力度，提升医疗保障舆论宣传工作的传播力、影响力和公信力。

五、加强党风廉政建设，锻造一流干部队伍

（十四）加强党风廉政建设。以政治建设为统领，落实全面从严治党要求，压紧压实“两个责任”。全面排查廉政风险，建立健全内部风险控制和政风行风监督员制度，强化监督制约，强化对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，树立医疗保障系统风清气正的良好工作氛围。

（十五）加强干部队伍建设。研究制定全市医疗保障系统中长期人才队伍建设规划和教育培训计划，提升医疗保障队伍能力素质和专业水平。持续加强纪律作风和廉洁廉政教育，强化监督制约，强化正风肃纪。坚持严管与厚爱结合，激励和约束并重，充分调动和激发干部队伍的积极性、主动性和创造性，切实增强医保系统干部职工政治担当、历史担当和责任担当，锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉政、群众满意的干部队伍。

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