腹主动脉夹层合并肠梗阻1例

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0611-01

腹主动脉夹层是指主动脉腔内血液通过内膜的破口进入主动脉中层形成血肿，使中膜分裂、并沿腹主动脉长轴方向扩张的严重血管疾病。该病起病急，变化快，病死率高。现将我院接收一腹主动脉夹层合并肠梗阻报道如下：

患者男性，72岁，主因“排便困难10天”入院。患者于入院前10天无明显诱因出现排便困难，伴腹胀，无腹痛及反酸、烧心，无呕吐及呕血，可排气。发病以来，患者神清语利，精神可、睡眠可，进食差，小便正常。入院查体：T 36.3℃，P 84次/分，R 18次/分，Bp 90/60mmHg。心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹式呼吸存在，无胃肠型及蠕动波，无腹壁浅表静脉曲张，腹软，下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊为鼓音，移动性浊音征阴性，肝区无叩击痛，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。胸腹平片示：两下肺盘状肺不张，肠梗阻。心电图：ST段压低。血红蛋白：116.9g/L；血小板计数：250×109/L；白细胞计数：9.7×109/L；中性粒细胞81.4%；肝肾功、电解质、血糖及凝血等均正常；尿酸：508umol/L；初步诊断：1.不完全性肠梗阻，2.贫血（轻度），3.高尿酸血症。入院后给予禁食；完善相关检查；予泮托拉唑钠保护胃粘膜、促进胃肠动力、金双歧调节肠道菌群、补液、维持电解质平衡等对症支持治疗。入院1天患者出现持续腹痛，全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，叩鼓音，肠鸣音消失。急查腹平片示：肠梗阻，消化道穿孔。请普外科医师会诊后急在全麻下行剖腹探查术。术中见小肠肠管扩张积气，腹腔内可见多量脓性积液，腹膜后可见巨大肿物，直径约8cm，伴有动脉性搏动，考虑合并腹主动脉瘤。行小肠减压，腹腔引流。术后转入重症监护室。术后诊断：1、弥漫性腹膜炎；2、腹主动脉瘤；3、肺不张；4.粪石性肠梗阻；5、贫血（轻度）；6、高尿酸血症；7、低蛋白血症。给予美罗培南抗感染、抑酸、镇静以维持生命体征平稳、补充白蛋白等对症支持治疗。患者病情逐渐稳定，生命体征平稳，心率85次/分左右，血压120/70mmHg左右。经家属要求术后第4天转回普外科继续治疗。床旁彩超行腹部大血管检查后，考虑腹主动脉瘤，起自肾动脉水平，约止于髂动脉分叉处，并可见内血栓形成。交待病情后家属表示放弃进一步检查CT或MRI及介入或手术治疗。患者术后一周，排气排便通畅，血压及心率控制平稳，家属要求出院。

腹主动脉夹层好发于中老年人，男性发病率是女性的2～3倍，3/4以上患者发病年龄超过40岁[1]。该病病因复杂，常见的有高血压、动脉硬化、外伤、炎症、先天性或遗传性因素等，其中以高血压、动脉硬化最为重要。腹主动脉夹层早期病死率极高，如不能及时诊断和治疗，在发病24小时内病死率在50%以上，72小时病死率高达90%，即使急诊手术病死率也在20%～50%，所以早期明确诊断是提高患者生存率的首要条件。突发的胸腹痛和/或腰背痛、血压下降或休克、腹部搏动性肿块是腹主动脉夹层的三联征[2]。本例患者无上述典型症状，且以排便困难、腹胀为首发症状，伴有腹膜炎体征，腹平片提示：肠梗阻、消化道穿孔，故而术前出现漏诊。

腹主动脉夹层最主要的诊断技术是影像学，MRI被认为是目前诊断夹层的金标准。本例患者经剖腹探查发现腹主动脉瘤，后经彩色多普勒亦得到证实，因家属拒绝未行腹部CT及MRI检查。

腹主动脉夹层主要致死原因是夹层扩张破裂，临床治疗以镇静、止痛、控制心室率及血压为主，以稳定夹层，防止夹层扩张、破裂。可应用硝普钠、β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂和/或ACEI类药物。使血压控制在100～120/60～70mmHg，心率在60～80次/分，保持重要脏器灌注的最低水平。对于近段主动脉夹层可行手术治疗，部分患者可行介入治疗，血管内植入支架。

参考文献

[1]〖ZK（#〗孟庆义.急性主动脉夹层的急诊救治[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：11-12

[2]郑爱民，王石林，魏学明，等.两例表现为急腹症的腹主动脉夹层动脉瘤破裂早期诊断[J].空军总医院学报，2009，25（2）：61

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