手术治疗多发肋骨骨折67例临床分析

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0188-02

多发肋骨骨折在胸外科临床工作中经常遇到，我院于2010年7月至2014年12月共收治223例，采用镍钛记忆合金环抱式肋骨接骨板及其他材料手术治疗多发肋骨骨折67例，疗效满意，总结如下。资料与方法

1一般资料 本组患者67例，男性53例，女性14例1年龄21-61岁，平均38岁。病因中交通肇事伤43例，高处坠落伤15例，塌方砸伤3例，吊车挤压伤3例，其他暴力外伤5例。66例闭和性损伤，1例为开放性损伤。59例为单侧多发肋骨骨折，8例为双侧多发肋骨骨折。合并有肋骨软骨交接处骨折5例；肋软骨骨折4例，骨折根数1～21根。有明显胸壁塌陷畸形53例，伴有严重呼吸困难45例，其中连枷胸25例。单纯合并血胸5例，合并血气胸62例，心肌挫伤15例，心包积血3例；合并四肢肢体骨折38例，椎体横突16例，脊柱椎体骨折4例，骨盆骨折1l例，肩胛骨骨折10例，肾挫裂伤15例，颅骨骨折7例，胸骨骨折3例，股骨颈骨折2例，脑挫裂伤29例，脾破裂21例，肝破裂9例，膈肌破裂7例，肠破裂3例，创伤性湿肺7例，创伤性休克6例。其中ll例行呼吸机辅助呼吸。术前均行胸CT检查，三维肋骨重建。明确骨折部位及根数。人院至手术的时间为3h-8d。

1.2手术方法

采用双腔气管插管全醉，体位一般侧卧位，个别后倾位。切口一般取以胸壁骨折为中心的切口。如有血气胸先行探查胸腔，处理满意后，再暴露骨折肋骨。电刀适当剥离骨折断端3cm左右，复位时，仅剥离肋骨断端少许肋间肌，不需剥离骨膜。如粉碎性骨折则先用爱惜康线捆绑，将骨折复位。根据肋骨骨折部位、宽度与碎裂情况选择适当型号接骨板，将其放置于无菌冰盐水中，变软后将环环抱臂撑开，放置于骨折两侧，确认骨折复位满意后，用45℃左右小热盐水纱布覆盖住接骨板，使接骨板迅速恢复收紧，确认骨折复位固定满意后，冲洗并缝合创口，一般不放置引流。

2结果

本组患者67例，胸疼、呼吸困难症状明显改善。胸壁塌陷所致胸廓畸形以及连枷胸均得以满意纠治。术后X线摄片显示骨折复位固定满意。胸外科住院天数5～60d，治愈出院66例，死亡l例为交通肇事致左多发肋骨骨折血气胸并脑挫裂伤、左膈肌破裂、肠破裂及。垮挫裂伤患者，伤后3d外院转入。手术探察行肠破裂，膈肌破裂修补，术后腹腔、肾周腹膜后感染，死于败血症。

3讨论

肋骨骨折在胸部创伤中最为多见，其中多根多处骨折伤者胸痛明显、呼吸受限。致肺活量减少，气道分泌物积聚，常引起肺部感染及肺不张以至肺功能减低，劳动力受损等；所致的浮动胸壁。更是严重影响呼吸、循环，甚至导致呼吸窘迫综合征。治疗上以往多采用宽胶布或胸带加压束紧固定、牵引外固定、气管插管机械正压通气固定等传统治疗方法肋骨骨折。病程长，并发症较多，常易使肋骨畸形愈合从而继发慢性胸痛、伤侧胸廓变形、脊柱侧弯等。严重影响生理和心理健康。

近几年手术内固定治疗多发肋骨骨折已达成共识，目前常用的固定材料为，有良好的耐腐蚀、耐磨损、无毒性、低比重、高强度、低导磁，且具有良好组织相容性及独特的持续自加压功能，应用较广泛。钢丝、可吸收缝线虽稳定性差。但可联和合金钛板使用弥补其不足。本组67例手术患者单纯采用镍钛记忆合金固定62例，联和使用钢丝、可吸收缝线5例。其临床效果良好。手术适应证为：①胸廓多处肋骨骨折塌陷造成畸形明显，形成反常连枷胸呼吸，但不伴有重度肺挫伤；②骨折端移位特别明显或多段、粉碎性肋骨骨折，有可能损伤神经血管，保守治疗将畸形愈合影响呼吸功能。③胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难，且有血气胸的单纯性肋骨骨折；④需开胸探查或进行其他手术同时可行肋骨固定术；⑤无创机械通气治疗效果差或脱机困难，⑥年轻患者对美观要求较高，经济条件许可等州。实施治疗时，我们体会到：①患者均为急诊外伤，病情多较为复杂。充分完善检查，全面伤情评估后选择合适手术时机。如患者合并腹腔实质脏器破裂出血.颅内血肿或脊柱、脊髓损伤，予以先行处理。同时行胸腔闭式引流及胸壁加压固定，待平稳后再行胸部手术处理。②术前仔细阅读X线胸片及CT片，以求准确定位骨折部位指导手术切口选择。如为挤压伤骨折部位多位于肋骨软骨交接处骨折或肋骨角处，且多为连续多根相同部位骨折，则切口取骨折为中心的偏纵行顺肋间切口。如合并血气胸则行以骨折为中心的后外侧切口先行胸腔探查。③我们体会胸内探查确定肋骨骨折数量及部位最为准确。 膈肌破裂行相应修补处理；结扎破裂血管或出血点后，清理积血及游离碎骨满意后处理肋骨。尽早双肺通气减少伤侧肺萎陷时间。④电刀剥离骨折断端3cm左右即可，仅剥离肋骨断端少许肋间肌，不需剥离骨膜，减少血运破坏。如粉碎性骨折则先用爱惜康线捆绑。骨折复位后固定。⑤固定材料选择我们体会视骨折部位而定。一般肋骨角前肋骨体骨折采用镍钛记忆台金环抱式，该处胸肋部肌肉薄，缓冲差，接骨板体扃薄，环抱臂短小型接骨板可减轻患者侧卧时垫压异物感；肋骨软骨交接处骨折也用此型钢板；如肋角处骨折宜采用环抱臂长且异型性好的镍钛记忆合金环抱式接骨板。因该处肋骨弯度大，骨折两断端直径差别大；如为多处骨折或粉碎性骨折选用爪形镍钛记忆合金接骨板。先在两肋骨断端连接“架桥”，然后将碎骨片放置在爪形钢板“桥”下，用1-0可吸收线连同肋间肌一同连续缝合捆扎进行加固缝合。尽量小予切除。⑥肋骨角后肋骨结节附近骨折我们采用电转打孔后细钢丝固定防止前后移位。接骨板型号选择采用宁小勿大原则。安置时应用鼠齿钳钳持断端配合牵引或胸内手住复位更佳。塑性时宜用45℃左右小热盐水纱布块，少占术野空间，争取一次成功。若同时合并有肋软骨骨折我们用可吸收1-0爱惜康线8字缝合固定。⑦缝合创口一般可不放置引流。术后合并血气胸肺挫伤及其他脏器损伤者送ICU监护。67例患者66例恢复顺利，l例死于腹腔感染。

因此，我们认为选择性以镍钛记忆合金为主要固定材料配以钢丝、缝线的肋骨内固定手术是治疗多发肋骨骨折尤其浮动胸壁首选方法。更有利于减轻患者痛苦，避免肺不张以至肺功能减低.劳动力受损、胸廓变形等后遗症发生，值得推广。

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