妊娠合并心力衰竭24例诊治分析

摘要　目的：探讨妊娠合并心力衰竭（简称心衰）的临床诊治要点和妊娠结局。方法：收治妊娠合并心衰患者24例，回顾分析临床资料。结果：妊娠合并心衰病例中子痫前期并发心衰37.5%；先天性心脏病（先心）25%；甲状腺毒症性心脏病12.5%；误诊5例（20.83%）。输液量过快或过多、低蛋白血症、呼吸道感染为心衰的常见诱因。未发生孕、产妇和围生儿死亡。结论：做好孕前、产前检查；及时发现并处理引起心衰的病因和诱因，分别制定相应的治疗方案，并适时终止妊娠可有效改善心功能，剖宫产为宜。

关键词　妊娠合并心力衰竭　子痫前期先天性心脏病　甲状腺毒症性心脏病　诱因

心力衰竭（简称心衰）是妊娠合并心脏病时威胁母婴安全最重要的并发症，在妊娠期合理防治心衰，一直为产科和心内科医生所重视。2003年3月～2011年11月收治妊娠合并心衰患者24例，对临床资料作回顾性分析，以期提高对妊娠合并心衰的诊治水平。

资料与方法

本组患者24例，年龄19～39岁，初产妇16例，经产妇9例，入院时孕周7～41+3周；单胎22例，双胎2例；定期产前检查7例，不定期产前检查10例，从未产前检查6例。心功能不全病程7小时～4周，心功能Ⅱ级8例，Ⅲ级11例，Ⅳ级5例。产前心衰19例，产后心衰5例。

心脏病和心衰诊断：结合病史、体征并给予辅助检查如血尿常规、肝肾功能、血电解质、心肌酶学、肌钙蛋白、甲状腺功能、12导联心电图、24小时动态心电图、心脏彩色多谱勒超声等，必要时拍胸片（产后），经内科会诊后作出诊断。心衰标准则依据内科学第7版教材［1］，心功能分级采用通用的NYHA的Ⅳ级分级法。

结　果

心衰的病因：子痫前期并发心衰9例（37.5%）；先天性心脏病6例（25%），其中房间隔缺损2例，房间隔缺损封堵术后1例，主动脉狭窄1例，室间隔缺损1例，二尖瓣关闭不全换瓣术后1例；甲状腺毒症性心脏病3例（12.5%）；围产期心肌病2例（8.33%）；风湿性心脏病（二尖瓣狭窄伴关闭不全）、非梗阻性肥厚型心肌病、阵发性室上性心动过速、贫血性心脏病各1例（各4.17%）。

心衰发生时间：产前心衰20例，产后心衰4例。7周1例；25+5～37周7例；≥37周16例。

妊娠结局：24例心衰患者，1例房间隔缺损封堵术后5个月，轻度活动即感气喘，孕7周时胸闷、窦性心动过缓，行人工流产。2例甲状腺毒症性心脏病，1例于孕25+5周发生晚期流产，另1例于孕34+1周病情严重转院治疗。13例于心衰控制24小时内终止妊娠；4例在心衰控制后延长妊娠2～9天；4例于产后24小时内发生心衰；21例均选择剖宫产，其中早产5例（1例双胎），新生儿轻度窒息2例，所有母婴均存活。

讨　论

妊娠合并心衰多发生在妊娠晚期，而妊娠期心血管和血液动力学变化显著，具有发生心衰的高危环境，尤其患心脏病的孕妇易发生心功能失代偿。关键在及时查找病因和诱因并及早治疗，其治疗原则与未孕者基本相同。

子痫前期并发心衰：主要原因是全身小动脉痉挛、血压升高、外周阻力增加使心脏后负荷短期内急剧增加，导致心肌收缩力降低而心功能失代偿。因此，治疗的关键是迅速降低血压以减轻心脏后负荷，用药原则是平稳降压和不影响心排出量和子宫-胎盘血流灌注［2，3］。近几年多选酚妥拉明、拉贝洛尔，效果不佳时合用硝酸甘油，而硝普钠仅用于产后血压过高。同时予西地兰、速尿强心利尿以减轻心脏前负荷、改善心功能。本文9例患者心功能多为Ⅲ～Ⅳ级，经治疗病情稳定后，8例于24小时内终止妊娠，1例延长妊娠9天后终止妊娠。产后血压正常，未遗留器质性心脏病变。故早期发现并积极治疗妊娠期高血压是预防心衰最根本的措施。

妊娠合并先天性心脏病：本文6例，心功能多在Ⅱ级，除1例早期人工流产，余均较顺利地渡过分娩期，考虑病变程度较轻，且大多重视孕前及产前检查，尚能耐受妊娠并在严密监控下结束分娩。

误诊病例：本文3例甲状腺毒症性心脏病，均未作产前检查，1例诊断“妊娠期高血压”，2例诊断“重度子痫前期”，入院予相应治疗。2例因输液过多突发急性左心衰；1例检查发现快速心房纤颤，双侧胸腔积液，左房左室大。经内科会诊考虑“甲状腺功能亢进症（甲亢），甲状腺毒症性心脏病”，予抗心衰并控制甲亢及其他处理。1例剖宫产1周后复查，病情明显改善出院；1例胎儿流产，病情稳定后出院；另1例因病情严重转往综合性医院治疗。妊娠合并重度甲亢，妊娠可加重心脏的负担，进而加重了甲亢患者原有的心脏病变，且流产率、早产率和产前子痫发生率增高［4］。2例诊断为“重度子痫前期”者，1例心功能Ⅳ级，治疗后在24小时内终止妊娠。但术后3天因心功能改善不满意请外院心内科会诊，考虑“风心二尖瓣狭窄伴关闭不全”，予硝酸甘油静滴3天，配合其他治疗，病情好转出院。另1例入院前1周已有早期心衰表现，未重视，产后血压仍高，于35天时发生胸闷、咳嗽、不能平卧来院就诊，内科考虑“围产期心肌病”，告知病情后选择转往综合性医院住院治疗。3个月后随访，其病情稳定。

心衰的常见诱因：本文病例以输液过多过快、低蛋白血症、呼吸道感染为常见。尤其是输液问题，4例产后心衰者，3例产

前有早期心衰表现未重视，于术前、术中、术后输液过多过快，加之产褥早期大量组织间液回流体循环导致产后急性左心衰；另有2例患者入院后为治疗而输入较多液体诱发急性肺水肿。有1/3病例在产后未严格控制输液量，最多日输液量达3500ml。一般心衰患者要求每天输液量1000ml以内，某些药物可用输液泵精确调控。此外，子痫前期、甲状腺毒症性心脏病患者易并发较严重低蛋白血症，常伴有胸腔和心包积液，而产后回心血量增加使胶体渗透压更进一步下降，此时最易发生心衰、肺水肿。故分娩前后，在心衰控制后均可给予人体白蛋白或血浆，以提高胶体渗透压；为防循环血量增加再次诱发心衰，可先给予速尿并严密监测病情［3］。本文有3例因产后心衰控制仍不满意而注意到严重低蛋白血症是问题之一。还有5例并发呼吸道感染，其中2例以咳嗽为主诉就诊，经详细检查发现合并心衰。熟知这些诱发因素，是预防和及时快速诊治妊娠合并心衰的关键之所在。

综上所述，必须重视孕前检查，以及时发现心脏病的类型及心功能状况，决定是否胜任妊娠。妊娠者应定期产前检查，及早发现心衰的早期征象。本地区地处经济、医疗较发达的长三角地区，各级医院有较完善的产前检查体系，故妊娠合并心衰的病例并不多见。但部分外来务工者、流动人口和经济基础较差者，常在不清楚患有心脏病或其他疾病如甲亢的情况下妊娠，且未定期产前检查，在出现心功能异常时匆匆就诊，错过早期治疗时期。对于妊娠合并心衰者，如常规治疗效果不满意，要拓宽思路，及时查找原因，切勿固定思维模式于子痫前期并发心衰中，以免延误了治疗抢救时机。适时终止妊娠可有效改善心功能，目前一致认为以连续硬膜阻滞麻醉下行剖宫产为宜。近年主张对心脏病孕妇放宽剖宫产指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血液动力学改变，减轻心脏负担。

参考文献

1　陆再英，钟南山，主编.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：165-181.

2　滕银成，林其德，林建华.子痫前期并发心衰38例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（10）：605-607.

3　杨孜.妊娠期高血压性心脏病的诊治［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（10）：584-586.

4　杨洁，余琳，侯棚钟，等.4种不同病因导致的54例妊娠期心力衰竭与妊娠结局的分析［J］.中国妇幼保健，2010，25（30）：4357-4359.

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