结核性多发浆膜炎126例临床分析

【摘要】目的探讨结核性多发浆膜炎的临床特点，以提高对结核性多发浆膜炎诊治水平。方法对126例结核性多发浆膜腔积液的临床资料进行回顾性分析。结果①本组病例男性多于女性。年龄以中青年占多数。病程<1-2个月以下者85例。②临床症状：以发热多见多伴有结核病毒性症状，腹胀，腹痛，心悸，气促，呼吸困难（积液量大所致）等症。③全组病例均有胸膜炎。④显效70.6%，有效24.6%，总有效率95.2%。结论对胸膜腔积液患者同时应做胸部X线、CT、B超检查，胸部心包腹腔等部位有无积液，以除外多发浆膜腔积液，避免误诊和漏诊。

【关键词】多发浆膜炎；结核性；临床研究

结核性多发浆膜炎，其病变常浸及患者的胸膜、腹膜、心包膜等，而致浆膜腔积液一般多同时或依次发生，临床易误诊，为提高对结核性多发浆膜炎的临床特点的认识，本文就我院2008年——2012年收治的126例多发浆膜炎的临床资料进行回顾性分析，报告如下：1资料和方法

1.1一般资料本文资料为我院2008年——2012年收治的各型浆膜炎患者1982例，其中有126例多发浆膜炎，性别：男性81例，女性45例，男女之比：1.8：1，男性多于女性。年龄：<20岁28例，21-30岁43例，31-40岁26例，41-50岁16例，51-60岁7例，61-70岁4例，71岁以上2例.以<20-40岁占多数。病程：<1个月54例，1-2月31例，2-3月16例，3-4月11例，4-5月9例，5-6月5例。病程以<1个月-2月者达85例，占多数。

1.2病例选择①经拍胸部X线片和CT片，B超检查发现两个或两个以上浆膜腔有积液者②浆膜腔积液常规化验结果符合结核性渗出性改变，血清和积液ADA>45u/L，浆膜腔积液ADA/血清ADA>1，在结核性浆膜炎诊断有重要意义。是结核性积液特异性改变。LDH>200u/L，LEM>30ug/ml对诊断结核性病变有重要参考价值。③有典型的结核病毒性症状及体征。④肺内有结核病灶进展期或经抗结核药物治疗病变吸收好转。⑤浆膜腔积液和痰检查找结核菌。⑥PPD试验>20mm以上者。⑦积液检查显示渗出液外，并除外心肝肾源性积液或浆膜肿瘤所致积液者。⑧浆膜组织活检病理诊断为结核病者。上述标准中1-3为主要条件，4-8为次要条件，入选病例需要具备主要条件并具备二项次要条件[1]。

1.3临床症状发热114例，其中高热>39℃44例，中热38℃-39℃38例，低热37℃-37.9℃32例，胸痛91例，胸闷86例，胸痛84例，腹胀81例，气短或呼吸困难109例，乏力102例，盗汗98例，双下肢浮肿14例。

1.4发病部位单侧胸腔+腹腔+心包积液39例，双侧胸腔+腹腔+心包积液25例，共64例，单侧胸腔+腹腔积液27例，双侧胸腔+腹腔积液19例，共46例，单侧胸腔+心包积液9例，双侧胸腔+心包积液7例，共16例。单侧胸腔积液共75例，其中右侧52例，左侧23例，右侧多于左侧。双侧胸腔积液51例。单双侧胸腔积液并发腹腔积液110例，并发心包积液80例。

1.5积液量本组资料多发浆膜腔积液包括单侧、双侧胸腔并发腹腔和心包腔积液等。积液量界定标准：以胸部正侧位片、CT片、B超检查等目测估计法。本组126例多发浆膜腔积液量分别就

1.5.1胸腔、腹腔、心包腔积液量分述如下胸腔：少量积液36例，积液在300ml以下时积液沉积于后肋窦内，X线胸部后前位、正侧位表现肋隔角变钝，B超检查为少量积液。中等量积液：65例，胸片后前位正侧位表现积液面在第4前肋水平以下者，B超检测定量为中等量积液。大量积液：25例，胸部正侧位片积液面在第2前肋或以上，肋间增宽，患侧全侧呈致密影，纵膈向健侧移位，有时肺尖部可有透亮影。

1.5.2腹腔积液110例，均行B超健侧或临床症状和体征表现综合判定积液量。少量积液：49例，中等量积液38例，大量积液23例。

1.5.3心包积液80例，以胸部正侧位片，CT片，B超检测等，确定积液量。据文献叙述结核性心包炎占心包疾病40-66%，说明结核性疾病占大多数，少量积液：38例，一般心包积液在300ml以下，在250ml时可见心影增大。中等量积液：27例，在300-500ml时拍胸片或CT片B超检查时心脏向双侧扩大，呈烧饼状，拍仰位片呈球形阴影。大量积液：15例，心包积液均在500ml以上并可达1000ml，心脏向双侧普遍扩大，右心膈角呈钝角，上腔静脉增宽，心脏横径大于纵径，双侧心缘消失。

1.6合并肺内外结核病情况本组病例有58例患肺内外结核病，患肺内结核病46例，其中急性血行播散性肺结核21例，亚急或慢性血行播散性肺结核8例，继发性肺结核17例。肺外结核病12例占20.7%，其中有颈淋巴结核3例，椎体结核5例，肾结核2例，肋骨结核2例等。

1.7治疗与转归本组病例按抗结核药物化疗五项原则即“早期、规律、联合、全程、适量”等用药原则，根据个体病情轻重及初复治病人病情不同情况制定合理，高效的化疗方案。本组病例采用强化期给予HREZ（S或L）等4药或5药联合用药2-3个月，巩固期采用RHZ3药联合用药9-12个月根据病情好转程度而定。同时给予强的松30mg日晨顿服，对重症高热者可先给予地塞米松注射液5-10mg肌注，待症状缓解后停用改为口服强的松治疗。一般病情2周后开始减量，每7-10天减5mg，直至停药。用激素疗程为4-6周，可根据病情适当调整用药时间或递减强的松用药量，避免停药后病情出现反跳副反应。对胸膜、心包积液中大量积液者均及时给予穿刺抽液治疗，穿刺抽液间隔时间和次数根据积液吸收情况而定。对有其他合并症患者如肺内感染，高血压，心功能不全，糖尿病等疾病均予以积极有效的治疗，收到较满意的疗效。

1.8疗效判定标准及疗效显效：经治疗临床症状明显改善或消失，多腔积液完全吸收或仅有少量积液89例占70.6%，其中2周内完全吸收52例，3-4周内吸收21例，5-6周吸收16例。有效：经临床治疗症状有改善，多腔积液有部分吸收或有少量积液迁延不吸收者31例占24.6%，其中2-3月迁延不吸收，有少量积液存在。无效：经治疗临床症状无改善，多腔积液吸收甚少或无变化者6例占4.8%，均3个月以上积液迁延不吸收。本组病例经上述抗结核药物治疗并用激素及穿刺抽液治疗等综合治疗取得了较好的疗效，总有效率达95.2%，无效者6例占4.8%，均为年老患者，同时合并高血压、心力衰竭、糖尿病等疾病而致无效。2讨论

结核性多发性浆膜炎近年来有增多趋势，本组病例为我院2008年——2012年五年间收治的198例结核性浆膜炎中有126例为多发浆膜腔积液占6.4%。性别：男性占64.3%，女性占35.7%，男女之比1.8：1。年龄40岁以下占77%，以中青年患病占2/3以上，其原因与青少年机体敏感性高，初染结核变态反应强，病情变化以X性渗出性为主相关，故发病率较高。与国内文献报道相似。[6]

病程<1个月者占42.9%，1-2个月占24.6%，2个月以上占32.5%，<1个月-2个月以内确诊占67.5%，但仍有32.5%的患者病程较长延迟到2个月以上确诊。给患者增加了痛苦，对治疗效果也受到一定影响，给治疗也带来了一定困难，其原因绝大多数患者就诊在基层医院或农村患者就医条件不足，医师对结核专业知识生疏所致，造成误诊和治疗。

本组病例临床症状：结核中毒症状多较明显，以发热为主症较多占90.5%，其次分别有盗汗、乏力、胸痛、胸闷、气短、呼吸困难、腹胀、腹痛，心前区疼痛，多钝痛，心悸，胸部有紧迫感，双下肢有浮肿（系心包大量积液所致）等症状，并因同时累及胸膜腔、腹腔、心包腔等多发浆膜腔积液而分别出现不同部位症状，临床医师对患者上述症状表现结合x线影像、CT所见及B超检查结果，如能仔细综合分析，不难做出正确诊断，即应考虑有多发浆膜腔积液的可能存在，可避免误诊和漏诊。[3]

本组病例126例多发性浆膜腔积液患者中入院时有59例占46.8%诊断为多发性浆液性浆膜腔积液，本组病例126例多发浆液膜积液发病机制据文献报多考虑发病与血行播散性肺结核有关。吕青报道三腔同时表现积液者15例，其中有7例肺内表现为血行播散性肺结核[1-2]。卢廷仕报道716例粟粒性肺结核并发胸膜炎62例，双侧胸膜炎19例占并发胸膜炎总数30.6%，而单纯结核性胸膜炎组中表现为双侧胸膜炎仅占3.9%，因此认为粟粒性肺结核发生双侧胸膜炎机会较多[2]。本组病例126例中合并肺内外结核58例占46%，其中血行播散性肺结核29例，继发性肺结核17例，肺外结核12例等，我们认为多发性浆膜腔积液应考虑结核菌血行播散到胸膜、腹膜、心包膜感染为发病的主要原因，继发性肺结核或肺外结核，也可能存在循淋巴系统播散或直接蔓延，靠近肺组织的胸膜、腹膜、心包膜易被波及发病，其浆膜腔积液呈全身结核的一部分[4]。因此凡有血行播散性肺结核的患者以及肺内外结核病的患者出现前述临床症状者，应该认真综合病情及时进行胸腔、腹心包腔B超或CT拍片，尽早发现浆膜腔积液及时给予积极有效的治疗措施，防止胸膜肥厚、腹腔粘连、缩窄性心包炎的发生。

余67例以单纯结核性胸腔积液收治入院，后经常规和各项检查确诊为多发浆膜腔积液。多发浆膜炎结核性多见。[5]

从本组病例显示临床医师多以常见的结核病中毒症状，X线和CT影像学检查，以及B超检查仅报告胸部所为，即单侧胸腔有积液或双侧积液而往往忽视其他浆膜腔积液的可能存在，更较少注意腹腔和心包积液等部位的临床症状和体征表现等而致误诊和漏诊[1]，应引起临床医师重视。

治疗：本组病例有关抗结核药物治疗原则及方法和疗效前文已作详述，故不再赘述。仅就肾上腺皮质激素的应用和多腔积液穿刺抽液治疗简述我的经验。

肾上腺皮质激素的应用：结核性浆膜腔积液是使用肾上腺皮质激素治疗的常规药物，但到临床上使用时严格把好适应症和使用方法，对多发浆膜炎治疗可起到良好的效果。[2]本组126例结核性多发浆膜炎（包括胸腔、腹腔、心包腔等）多为急性发病，结核中毒症状多明显，多腔积液量：胸腔少量积液36例占28.6%，中大量积液90例占71.4%，腹腔少量积液49例占44.5%，中大量积液61例占55.5%，心包腔积液少量38例占47.5%，中大量积液42例占52.5%，为尽快使病情好，除给予抗结核药物治疗外，对本组病例均给予肾上腺皮质激素治疗，对重症患者先给予地塞米松5-10mg日一次静脉给药，待病情好转即可停用，改为口服强的松，对一般患者均给药强的松30mg日一次晨起顿服，随着病情好转可逐渐减量，每10天减5mg，至症状消失或明显好转，积液完全吸收或有少量时可根据症状和积液情况决定是否用药停药。用药时间和剂量，疗程一般4-6周，对重症病例可适当延长，以免停药过早，再出现渗出液即反跳现象。

结核性多发浆膜腔积液穿刺抽液治疗：此项治疗是行之有效的和必须的重要治疗方法。[4]对多腔积液穿刺抽液方法：分述如下：胸腔积液：对少量积液一般多不需抽液治疗，应用抗结核药物治疗可自然吸收，但有症状明显如气短、发热等状，B超检查估计200ml左右并对穿刺点定位并可抽液。可减轻症状，并将抽液做化验检查对确定诊断是必要的。

对胸腔中大量积液均采用穿刺抽液每天一次或隔日一次，每次抽液量最多达1000ml，应以不超过50ml/min的速度缓慢抽液，不易过快，以防复张性肺水肿。每次抽液只要病人无何不适或心悸、气促、胸腔发紧迫感以及胸膜反应等可尽量抽出，如有上述副反应应停止抽液，及时给予必要的处置，抽液后可用INH100-200mg+地塞米松5mg注入之，以防胸膜粘连和肥厚，并对改善症状有一定作用。[4]

胸腹腔同时积液者可根据患者的症状和积液量：胸腔积液大量伴气短、呼吸困难者可先行胸腔穿刺抽液以利缓解症状，次日再行腹腔穿刺抽液，腹水大量每次抽液2000-5000ml，术前在穿刺点常规消毒局部麻醉后穿刺，穿刺前预先绑在腹部的多头绷带，随着腹水抽出时逐步收紧以防腹内压力骤减而发生休克等现象，应注意之。术后应用INH200mg和地塞米松5mg注入之，已达到防止腹膜粘连。胸腹同时积液可交叉抽液，不要同一天胸腹腔同时抽液，除非胸腹腔同时均有大量积液，为减缓症状，可在双腔各适量抽液，以缓解症状为主。次日再行根据患者症状重有部位穿刺抽液，次日再根据临床症状表现再决定穿刺部位即可。双腔积液可先后吸收后仅有少量积液不易抽出时分别停止抽液。

对胸腔、心包腔同时积液者可根据临床症状重者和积液多者先行抽液，以利缓解症状，对心包积液中大量者尽量先行穿刺抽液，每日一次或隔日一次，尽量抽净，使其能尽快吸收，以防发生缩窄性心包炎。[3]

本组病例同时出现三腔（胸、腹、心包腔）积液者共64例，为尽快控制病情，均给予高效抗结核药物治疗，肾上腺皮质激素+穿刺抽液以及营养支持疗法等综合治疗，对重症高热者、三腔中大量积液者先给予地塞米松5-10mg/日静脉给药，待症状缓解后改用强的松30mg/日顿服，同时对三腔积液积极穿刺抽液治疗，均行三腔交叉分别每日一次或隔日抽液治疗，积液尽量抽净，术后对三腔分别给予地塞米松5-10mg+异烟肼200mg注入，使其尽快好，经上述治疗疗效甚好，无何副反应。

本组病例126例多发浆膜腔积液进行上述综合治疗吸收甚好，除应用高效抗结核药物外，并予以肾上腺皮质激素治疗及穿刺抽液等治疗，可控制结核病积液进展，肾上腺皮质激素可促进积液加快吸收，穿刺抽液可及早解除肺组织、心包压迫，减轻腹胀、腹痛等症状，可减轻腹膜粘连及肥厚，可改善患者预后。

对结核性多发浆膜腔积液穿刺治疗，必须严格按操作规程操作，术前做好穿刺准备，操作时认真，一般情况不会出现意外。

参考文献

[1]吕青.结核性多发浆膜炎45例临床分析.中国防痨杂志，2003，4（25）2：93-94.

[2]卢廷仕.粟粒性肺结核并发结核性胸膜炎62例临床分析.中华结核和呼吸杂志，1986，9，20.

[3]马与，朱莉贞，潘毓萱.结核病.人民卫生出版社出版，2006，12第一版266.

[4]丁玉平，综述结核性胸膜炎治疗研究进展.临床肺科杂志，2010，8（15）8：1166.

[5]唐洁神，高文.临床结核病学.人民卫生出版社出版，2011年7月419-425.

[6]黄燕舞，陈涛，尹俊丰，结核性多发浆膜炎43例临床分析.中国防痨杂志，2003，12（25）6：401-402.

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