钬激光在泌尿外科中的应用研究进展

【摘 要】 钬激光是以脉冲方式发射波长为2.1um的固体激光，脉冲瞬时功率可达10KW，发射时间为0.25ms。工作介质为钬，是一种稀有元素，钬蕴含在钇铝石榴石晶体中。钬激光作用均匀一致，主要是因为属于非选择性组织吸收，将水作为其工作介质从而被水大量吸收。新西兰1995年首次开始使用钬激光技术，钬激光技术在泌尿外科运用相对成熟的时间是2000年，现在发达国家已广泛使用，自2001年我国开始引入使用。钬激光属于医用激光的一种，也是目前可碎石、组织精确切割的最先进、功能最全面的激光技术。

【关键词】 钬激光；泌尿外科；研究进展

钇铝石榴石激光，即钬激光，是一种用途较广、相对较新的医用激光，当前在泌尿外科手术中已经采用[1]。这种激光优良特性较多，结合了钕：YAG激光的凝固能力和二氧化碳激光具有的切割能力，将二者融为一体[2]。这些特性在泌尿外科中都得到了有效的利用，各种尿路结石的碎石术、前列腺增生末切除、浅表膀胱移行细胞癌切除术及泌尿系统尤为适用，钬激光的光波在内镜下治疗尤为适用，因为其光波可以通过氧化硅石英光纤传导，所以在泌尿外科疾病治疗中起到重要作用[3]。

1 钬激光在前列腺切除术中的应用

首次使用钬激光进行前列腺切除术成功的时间是1993年，在同一年底实现了第一例经尿道钬激光切除术。自此之后，在临床实践中钬激光前列腺切除术被广泛利用。钬激光前列腺切除术与开放前列腺剜除术较相似，所以有学者认为应该将其重新命名为钬激光前列腺剜除术。钬激光前列腺剜除术与标准的经尿道前列腺电切术进行比较，有以下优点：手术中有清楚的视野，保证凝固止血的可靠性，几乎没有出血现象。多数情况下，采用钬激光前列腺剜除术，在手术后膀胱不需要冲洗，导尿管的留置时间也比较短。在术中输血方面，钬激光前列腺剜除术输血比例为1/1000，标准的经尿道前列腺电切术比例为5/1000[4]。在术后可以较快恢复，病人在2d内通常就可以下床活动，与标准的经尿道前列腺电切术比较，迟发型出血的发生率也有显著的降低。在进行较大的前列腺切除时，手术耗时短；75%的前列腺组织在手术中会被汽化，但是仍有满足病理检查需要的残留腺体。钬激光前列腺剜除术采用盐水膀胱灌注，不会产生标准的经尿道前列腺电切术综合征。在对较大的前列腺切除时，主要依靠手术者的技巧和耐心，而利用钬激光切除100g以上的前列腺很常见[5]。

主要缺点包括：电切镜在手术时需要做一些改动[6]；对手术技巧的要求与标准的经尿道前列腺电切术不同，要求对腺体和外科薄膜之间的曲线形态有更好的理解，曲线相对较长；钬激光设备较昂贵，不利于在基层推广。目前对于钬激光前列腺切除比较统一的看法是，与标准的经尿道前列腺电切术效果相当，但是安全性更高。

2 钬激光碎石术的应用

日前主要有激光碎石、气压弹道碎石、液电碎石和超声碎石这几种腔内碎石方法[7]。将所有类型的结石粉碎成足够小的碎片，是理想的体内碎石方法。在这方面钬激光是最好的选择，是理想的碎石工具，它具有良好的方向性，95%的能量会被5mm内周围的水介质吸收，使用安全，不容易引起膀胱或输尿管穿孔[8]。随着内镜的不断改进，钬激光可以到达尿路的任何部位，泌尿系统的治疗效果有明显提高，降低了手术并发症的发生率，住院的时间也随之减少，可以说是近年来泌尿外科的一项重要技术飞跃。

钬激光碎石的时候，既定碎石效率和速度的重要参数是使用脉冲能量大小、频率、总能量的大小，光纤直径及结石的成分等相关因素[9]。研究发现，碎石最快的速度是采用高脉冲能量，但是脉冲能量的增加也会使得碎片的大小和>2mm的碎片数量随之增加。利用高脉冲能量进行碎石虽然速度较快，但对光纤的损伤比较大，因为其碎片体积大，排出困难。反之，采取低脉冲能量对光纤损伤小，比较安全，结石粉碎也更加彻底，利于排出，在碎石过程中产生的结石异位效应也不明显。所以在采用钬激光碎石时，设置其较高的频率、较低的脉冲能量最佳。

3 钬激光治疗泌尿系统移行细胞癌的应用

3.1 膀胱移行细胞癌 经尿道膀胱瘤电切联合膀胱灌注化疗是目前治疗表浅性膀胱癌的标准治疗方式，其术中并发症主要有经尿道膀胱瘤电切综合征、膀胱穿孔、闭孔神经反射和出血[10]。钬激光在治疗膀胱瘤方面的优点主要是：方向性好，介质吸收能量容易，使用安全，不容易出现膀胱穿孔。钬激光切割精确、凝固特性良好，术中出血较少。灌注膀胱采用生理盐水，不会造成过度吸收导致的低钠血症。为了切除方便，可以使用末射光纤切除肿瘤配合侧射光纤烧灼肿瘤基底及凝固止血[11]。

有效控制钬激光的能量治疗小型非浸润性膀胱癌病变较安全[12]，治疗效果与标准的经尿道膀胱癌电切效果相似，但不会出现闭孔神经反射，膀胱穿孔发生率也明显降低。钬激光治疗表浅性膀胱癌，创面愈合快，导尿留置时间短，在门诊就可完成手术。

3.2 上尿路移行细胞癌 将单侧的肾、输尿管全切、膀胱袖套状部分切除是治疗输尿管和肾盂癌的标准方式，但是手术创伤较大[13]。钬激光的应用和内镜的发展让人对上尿路移行细胞癌的腔内治疗产生了兴趣，也在临床上进行了探讨。钬激光配合输尿管镜对局部低度恶性的上尿路移行细胞癌治疗是安全有效的治疗方式，肿瘤的位置和大小对治疗方式的选择没有影响，但须对患者做术后随访[14]。

4 泌尿系统的内切开应用

4.1 输尿管肾盂连接处狭窄的内切开 输尿管肾盂连接处经常使用的手术方式为内切开术和开放成形术，而内切开术常用的工具为冷刀，在操作时对于切割长度和深度较难控制[15]。临床实践表明，内镜下钬激光肾盂内切开术是微创手术中较安全的一种方式，若配合使用腔内超声，有利于提高手术的判断力。而且对于逆行进境困难的患者，可以采用钬激光通过皮肾镜行输尿管肾盂连接处狭窄的内切开[16]。

4.2 输尿管狭窄的内切开 应用内镜下钬激光治疗输尿管狭窄22例，狭窄原因包括输尿管小肠吻合处狭窄等。对狭窄部位切开后，使用球囊扩张。在术后至少4周留置输尿管支架，随访时间不能少于9个月，出现狭窄复发5例。输尿管狭窄的内切开术是一种并发症较少的微创方式，狭窄的长度和病因对于手术成功与否仍然是决定因素[17]。

4.3 尿道和膀胱颈狭窄的内切开 尿道狭窄的复发性治疗在泌尿外科中依然是难题。当前主要腔内治疗方法是冷刀切开、球囊扩张，与此相比较，钬激光的止血效果较好，在切开深度的控制上可控性强，是更好的内切开工具。钬激光配合内镜是治疗尿道狭窄一种较好的治疗方法，若配合经尿道腔内超声测量管壁厚度指导切开深度，手术的可控性将更佳[18]。

4.4 先天性巨输尿管的内切开治疗 运用输尿管镜下钬激光治疗原发性梗阻性巨输尿管患者4例，采用逆行方式切开部分输尿管及与膀胱的连接处。术后留置6周双J管，患者症状都得到了缓解[19]。巨输尿管狭窄段的钬激光内切开术安全、简单、微创，是保守治疗失败后的首选治疗措施，其长期疗效还需要更多的随访资料证实。

4.5 尿路改道术后输尿管肠道吻合口狭窄的内切开 采用钬激光逆行内切开方法治疗尿路改道术后输尿管肠道吻合口狭窄的患者5例。手术平均时间为91min，术后留置4～6周肾输尿管支架，手术成功的标准是以影像学检查结果的改善和完全恢复正常活动且没有腰痛、感染或者无需留置输尿管支架或肾造瘘管[20]，总手术成功率为57%。3例行重复输尿管内切开术，其中2例最后改行开放性输尿管重植术。对于尿路改道后输尿管肠道吻合口狭窄来说，经输尿管内切开手术是一种有效、微创的手术方式；与其他方法比较，清晰的视野、精确的切割使钬激光具有更多的优越性[21]。

总而言之，钬激光具有切割精确和凝固特性良好、方向性好、能量较容易被介质吸收、穿透性弱的优点，使用比较安全，是一种多用途的外科激光技术，在泌尿外科领域应用越来越广泛。随着内镜的不断发展和改进，钬激光光纤可以达到泌尿系统的任何部分，一般来说，只要是破坏性的手术操作，如切开、切除、碎石等，钬激光都应该可以发挥一定的作用，而修复重建性手术应用的困难则较大。由于泌尿系统是一个管道系统，大部分手术都是为了保证管道通畅，所以内镜配合钬激光在泌尿外科的疾病治疗中起着十分重要的作用。

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