无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭失败原因分析

【关键词】 无创通气；慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭

目前无创正压通气（noninvasive posituive pressure ventilation NPPV）作为慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭的一线治疗方法， 越来越多的应用到临床， 疗效可靠。但部分患者应用无创通气效果不佳， 原因不尽相同。现对铁法能源公司总医院2007年11月～2012年12月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭应用NPPV治疗失败的12例患者资料分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用NPPV治疗96例， 成功率87.50%（84/96）， 失败率12.50%（12/96）。失败病例中男10例， 女2例， 年龄46～92岁。COPD诊断标准参照2002年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的COPD诊治指南[1]。入院时动脉血气分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭。

1. 2 方法 患者均使用美国凯迪泰FLEXO ST25/30 BiPAP呼吸机。工作程序参考Mehta和Hill的建议[2]①进行心电、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测。②选择口鼻面罩或鼻罩， 接输氧管（氧流量2～6 L/min）。③呼吸机设置：采用BiPAP （S/T）模式。后备频率10～12/min， 吸气压（IPAP）8～12 cmH2O， 呼气压（EPAP）4～5 cmH2O， 按照患者的耐受性逐渐增加IPAP至15～25 cmH2O。氧浓度的调节力求在<50%情况下， 保持SaO2≥90%。当每日使用NPPV≤6 h患者用鼻导管吸氧时， 临床表现和动脉血气持续改善可终止NPPV。观察指标 采用自身对照方法， 观察NPPV治疗前和治疗后1、2、6、8 h和1、2、3、5 d的动脉血气（pH值、PaCO2、PaO2）， 呼吸频率、心率、血压、神志、格拉斯昏迷评分、辅助呼吸肌参与呼吸的状况。

1. 3 通气失败的判定 ①血气分析指标进行性恶化如pH<7.2， PaCO2进行性上升或PaO2下降。②格拉斯昏迷评分较前增加。③血压下降。④呼吸抑制明显（RR>40次/min）。⑤无法耐受连接方法。

2 结果

接受NPPV治疗COPD 96例中12例失败， 失败率12.50%， 失败原因：Ⅱ型呼吸衰竭不能纠正或加重7例；不能人机协调2例； 漏气量大2例， 胃肠胀气1例；12例中9例立即气管插管抢救成功， 3例死亡。

3 讨论

本组12例失败病例原因分析归纳如下：①肺部感染未控制， 尤其合并有支气管扩张， COPD因肺部感染诱发呼吸衰竭占70%～80%。抗生素有效治疗失败是一方面原因， 而NPPV本身易导致痰液粘稠使痰液排出困难[3]甚至形成肺不张， 也是感染控制不佳的原因。这往往与患者通气需求较大， 或伴有较大漏气量， 使总的通气量过大而不能充分湿化有关；②漏气。这是比较常见的问题， 发生率高。主要是无创通气的面罩大小不能满足患者脸型需要， 或者佩戴过松而漏气。呼吸机管道密闭出现问题也可导致漏气。③胃胀气。主要是因为通气过程中患者吞咽， 气体进入胃肠道。④患者不耐受， 拒绝应用无创通气。更多是心理因素， 担心面罩更加重呼吸困难， 烦躁不安， 出现人机对抗， 最终治疗失败。

解决方法：①有效的抗生素治疗。对于需要机械通气的慢阻肺急性加重患者， 不论有创或无创， 抗生素的使用可缩短机械通气的时间。应用广谱抗生素抗菌谱必须覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌， 其他如肠杆菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、非典型病原体等， 严重者必须覆盖耐药菌。②根据患者的脸型、患者的舒适程度、呼吸状态、痰液状态、配合程度选择面罩或鼻罩。③呼吸机连接加温加湿器， 指导患者治疗间歇饮水保持水分充足， 使痰液稀释， 帮助患者翻身、扣背、鼓励咳痰， 也可以使用振荡排痰机促进排痰， 保持呼吸道通畅。④防止胃肠胀气的方法是嘱患者带机期间闭紧嘴巴， 防止气体进入患者胃肠道导致腹胀；另外限制吸气压力， 尽量不超过25 cmH2O。

目前， 无创通气已经是大家公认的治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一种重要的、有效的治疗手段， 为了能更好的合理有效使用无创通气， 应多总结失败原因， 可避免病情加重， 降低插管率。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志， 2002，25（8）：453-460.

[2]Mehta S，Hill NS. Nonivasive Ventilation.Am J Respir Crit Care Med， 2001，1163：540-577.

[3]金志兰.振动排痰仪在老年肺部感染患者排痰护理中的应用. 中国社区医师， 2010，12（20）：196.

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