石头剪子布，药物“窝里斗”

大家都知道，“石头剪子布”是一种猜拳游戏。其规则是：石头打剪刀，布包石头，剪刀剪布，也就是一物“克”一物。由此游戏，不禁想到我们在联合用药时，药物在胃肠甚至吸收入血后有的也会出现此药“克”彼药的现象。这种药物“窝里斗”的现象，有的会影响药物对胃肠的作用，有的会影响药物在胃肠的吸收，有的会在血液或组织中的药理“内斗”而降低药效，因此应当采取措施避免这种“窝里斗”。

这种猜拳游戏，乃双方可变换手势来代表三物之一，这也正好表现联合应用的甲药或乙药在“窝里斗”中可充当的不同角色；在此我们加上一种“结果”，即双方手势相同时则两药作用互相抵消。药物“窝里斗”，有酸碱相克，两药相揪，冤家相遇，药效相反等各种情况，兹分述如下。

酸碱相克，药效大跌

胃蛋白酶合剂和大黄苏打片均为消化健胃药，但两者不可同用，因小苏打会中和胃蛋白酶合剂中的稀盐酸，本来在酸性环境下具有活力的胃蛋白酶也就活性大减。

酸性药物和碱性药物合用，在一定程度上会影响它们的吸收而降低血中药物浓度，从而降低药效。因此水杨酸钠、阿司匹林不宜与制酸剂（碳酸氢钠、氢氧化铝等碱性胃药）同服。含有机酸的中药及中成药，如山楂、乌梅、五味子及其制剂山楂丸、乌梅丸等，亦不宜与制酸剂合用。

甲乙相揪，妨碍吸收

甲乙两药并用，有时甲会“揪扭”或“箍闭”乙，使得甲药从胃肠道吸收受限，遂使血中药物浓度降低，从而降低了药物的治疗效果。如多价金属离子就会影响四环素的吸收。原因是四环素类抗菌药可与多价金属离子（Ca2+、Mg2+、Al3+、Fe2+）形成络合物，从而影响四环素从胃肠道吸收而降低了药效。因此，四环素类抗菌药与硫酸亚铁等铁剂、硫酸镁、氢氧化铝、胃舒平、三硅酸镁、钙剂合用，可降低其药效。

消胆胺是阴离子交换树脂，口服后与肠道的胆酸结合，阻碍后者的吸收入血而起到降低胆固醇的作用。该药也能与氢氯噻嗪、双香豆素、华法林、苯巴比妥、甲状腺素、保泰松、四环素、洋地黄、铁等结合，妨碍这些药物的吸收。

抗结核药利福平与对氨基水杨酸钠同用时，对氨基水杨酸钠可影响胃肠对利福平的吸收，从而降低利福平的药效。

冤家相遇，活性抑制

乳酶生是通过人工培养的活乳酸菌加适量淀粉的干燥制剂。抗菌药物有杀灭或抑制乳酸杆菌的作用而降低其活性，可说是乳酶生的“冤家”，故乳酶生不能与抗菌药物（如红霉素、土霉素、四环素、氯霉素等）同服。也不能与吸附剂（如活性炭）同服。

有些药物需要选择酸性环境或碱性环境才能发挥其药力，如呋喃旦啶在酸性环境中有很强的杀菌力，而在碱性环境中杀菌力减弱30～100倍，故不宜与碱性药物合用。而红霉素则在碱性环境下性质稳定、抗菌力强，如与维生素C、阿司匹林等酸性药物合用，可遭到破坏而使抗菌作用下降，甚至失效。

药效相反，白费药款

如吗丁啉与消旋山莨菪碱片均可治胃痛，但两药绝不可放一起服用。因其作用截然相反，吗丁啉是通过促进胃蠕动、加速胃内容物排空、消除胃内容物对胃壁黏膜的不良刺激而产生止胃痛作用；而消旋山莨菪碱片是通过抑制胃肠痉挛、减少胃肠蠕动而制止胃痛的。两者同用，则作用互相对抗而抵消，结果1+1=0，这样用药等于白搭，白白花费药款反而使治疗失败。

如何应对药物“窝里斗”

应对药物“窝里斗”方法有四句话：两药不相加，打个时间差，一药改注射，换药效果佳。

两药决不同用 如乳酶生与抗菌药物；吗丁啉与消旋山莨菪碱片等“针锋相对”的药物。

隔时服用 即两药的服用打时间差，如消胆胺能妨碍氢氯噻嗪、双香豆素等多种药物的吸收，若其需同这些药物合用，则应在服药前1小时或服药后4小时服用；氨基水杨酸钠与利福平至少相隔6小时服用。

改注射 若不是药理作用相拮抗的两种药物，可将其中一种改为注射给药。如口服利福平，静滴氨基水杨酸钠，就不会影响利福平的吸收。若四环素类抗菌药与多价金属离子两者均需应用，则可使用静脉给药的四环素制剂。

换 药 在不影响治疗作用的情况下可将两种药物中的一种改成不与联用“伙伴”产生矛盾的药物，如使用维生素C、阿司匹林等酸性药物，就可用其他抗菌药替换红霉素。此举往往能够取得同样祈望的效果。

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