HALS辅助下直肠癌低位(超低位)前切除术疗效分析

【摘要】目的 手辅助腹腔镜为通过腹壁小切口放入术者手的入路装置，术者的手配合器械进行操作。本文介绍HALS下低位直肠癌保肛手术的经验和近期临床效果。 方法 介绍2010年1月至2012年1月对49例直肠癌用HALS技术完成低位、超低位前切除术，肿瘤下缘距离肛缘5 cm以内17例、大于或等于5 cm的32例，男28例、女21例，术前影像学评估无盆腔侧部淋巴结转移和远隔脏器转移，介绍手术操作技术和术后近期临床效果。 结果 无中转开腹，其中低位前切除27例，超低位前切除22例。R0切除46例，R1切除3例，平均手术时间为(128.27±70.89)min，术后肉眼评估全直肠系膜切除完整为42例，接近完整为7例。平均取材淋巴结总数为(16.20±9.23)个，平均转移淋巴结个数为(1.12±2.19)个，TNM分期(NCCN2009年)Ⅰ期12例；ⅡA期18例；ⅡB期1例；ⅢA期2例；ⅢB期8例；ⅢC期5例；Ⅳ期3例。术后住院时间为(6.25±3.87)d，引流管置放时间为3～7 d，平均为(4.87±2.34)d。未发生吻合口漏和术后肠梗阻。 结论 HALS下直肠癌低位、超低位前切除术技术上是安全和可行的，近期效果良好。

【关键词】

直肠癌；HALS；低位(超低位)前切除

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手辅助腹腔镜(HALS)为术者的左手经放在腹壁腹腔入路装置伸入腹腔，代替手术器械进行手术操作，保留气腹。1996年首例报道应用HALS技术完成结直肠切除术。2008年报道了HALS手术结直肠癌根治手术，但是目前报道的大部分为乙状结肠癌和直肠上段癌的根治手术，关于HALS下完成直肠癌的低位保肛手术报道较少，尚缺乏成熟的技术和经验。本文介绍低位直肠癌低位/超低位前切除手术的操作规范和体会。

1 资料与方法

在2010年1月至2012年1月，山东莒县人民医院胃肠外科用HALS技术完成49例直肠腺癌根治术，肛门指诊和结肠镜确认肿瘤下缘距离肛门缘，距离肛缘5 cm以内17例，5 cm以上32例。肿瘤最大直径为2.0～6.0 cm，平均直径为(4.1±1.83)cm。性别：男28例，女21例。术前影像学评估：无腹腔及肺部转移。有过二次以上腹部手术史的患者6例。

2 手术操作过程

患者取截石位，双下肢外展、抬高25°，取左侧或者右侧绕脐部切口(大小根据术者手腕直径和肿瘤大小决定)，切开腹壁各层，探查切口周围有无粘连，置入蓝碟。扣上封闭盖，旋闭虹膜阀，插入12 mm的Trocar，建立气腹，探查肝脏和升结肠和横结肠以及降乙状结肠。术者左手沾取润滑油经虹膜盖伸入腹腔，在下腹部插入镜孔及辅助操作孔Trocar，。目前HALS直肠癌根治手术，手术操作流程中存在一定差异和纷争，我们根据直肠周围血管、神经、筋膜分布的立体解剖结构，对HALS下直肠癌TME根治手术确立了手术顺序和操作手法。介绍如下：①手术入路：在直肠右侧，骶骨岬部位切开后腹膜，准确进入骶骨前间隙，沿着直肠固有筋膜外侧进行分离骶骨前，称为“寻腔、护膜”。②向左侧轻轻展开，进一步用食指挑起、牵拉直肠系膜，轻轻向上方抬起，显露骶骨前腔，为“抬、挑”。③沿着直肠固有筋膜向左侧和上方分离，到肠系膜下动脉根部，展开手指，阻挡小肠，来脉络化肠系膜下动静脉周围脂肪组织和淋巴结，称为“展”。上大号的hemo –lock夹闭肠系膜下动静脉，切断，保留边缘动脉。④切开乙状结肠和降结肠外侧腹膜，轻轻分离与腹膜后分离间隙相通，称为“拉，分”。⑤左手食指和中指夹住左侧盆腔侧腹膜，向右侧轻轻拨、压直肠左侧壁，超声刀切断左侧盆腔腹膜和部分侧韧带，为“夹，拨”。⑥左手托起直肠，左手用大号肠钳推顶直肠后壁显露骶骨前间隙，可以分离到直肠肌鞘以及齿状线附近，为“托，推”。⑦用Bacock钳子夹起上提腹膜反折前腹膜，左手下压直肠前壁，沿着Denonvillers筋膜前面分离直肠阴道间隙或者直肠前列腺间隙到肿瘤下切缘，称为“提，压”。⑧进一步处理直肠左右侧韧带到肿瘤下缘，沿着肠壁向系膜侧裸化直肠壁，握住直肠壁放入切割闭合器，推挤直肠左侧壁进入切割闭合器内，闭合，击发，为“握，挤”；经腹腔通路牵开器取出标本，上切缘切断，上荷包钳，荷包缝合，置入抵锭座，结扎。⑨经肛门伸入吻合器主体，旋转吻合器伸出穿刺器，钉占头尾部套入穿刺器的头部，完成对接、吻合。左手阻挡吻合口周围组织，防止其他组织嵌入吻合口，称为 “顶，旋”。⑩DST重建以后盆腔冲入生理盐水，阻断近端肠管，经肛门进行充气实验，如果吻合口不完整，加缝几针直到吻合口完好，称为“闭，缝”。

3 结果

49例直肠癌患者R0切除46例，R1切除3例，其中低位前切除27例，超低位前切除22例。平均手术时间(128.27±70.89)min，术中判断未浸透浆膜19例，可疑浸出浆膜16例，明显浸透肠壁12例，与其他脏器浸润的2例。肠系膜下动脉根部结扎、切断的46例，直肠上动脉根部切断的3例，肿瘤近端切缘为(14.26±6.87)cm，远切缘为(4.32±1.86)cm，术后肉眼评估全直肠系膜切除完整为42例，接近完整为7例，环周切缘大于或者等于2 mm为42例，小于2 mm为7例。平均取材淋巴结总数为(16.20±9.23)个，平均转移淋巴结个数为(1.12±2.19)个。高分化腺癌6例；中分化腺癌39例，低分化腺癌4例。肿瘤浸润深度根据TNM分期(NCCN2009年)： T1，3例；T2，12例；T3，31例；T4，3例。M0为46例；M1为3例，TNM分期(NCCN2009年)，Ⅰ期12例；ⅡA期18例；ⅡB期1例；ⅢA期2例；ⅢB期8例；ⅢC期5例；Ⅳ期3例。淋巴结转移N0为32例；N1为12例；N2为5例。术后住院时间为6.25±3.87 d。未发生吻合口漏和术后肠梗阻。有淋巴结转移应用FOLFOX6方案，未发现淋巴结转者可以用卡培他滨单药化疗。

4 讨论

由于HALS手术介于开腹手术和完全腹腔镜之间的手术，由于手的触觉，可以感知肿瘤部位、大小以及与周围脏器粘连情况，准确的判断病变情况，是腹腔镜的二维视觉获得三维立体感受。HALS手术需要2个外科医生，2个Trocar孔和一个切口即可以完成手术，报道比较多的是乙状结肠癌和直肠上段癌，对直肠癌低位、超低位前切除报道的较少。我们在应用HALS完成25例乙状结肠癌和直肠上段癌基础上，开展直肠癌低位、超低位前切除手术。根据报道HALS结直肠癌根治手术的学习曲线一般为40例左右，我们体会对于开腹手术经验比较丰富的高年资医生，有腹腔镜操作基础，学习曲线为20例左右，超越学习曲线后手在术野中出现次数明显减少。HALS不仅可以完成常规腹腔镜下可完成的直肠癌根治手术，对于病期较晚、肿瘤较大，与其他脏器粘连的直肠癌，也可以在HALS下完成。术者的非优势手可以进行良好的显露、分离、感知腹腔和肿瘤情况，防止手术操作意外发生，可以立即止血，修补损伤输尿管和血管以及肠管。本组病例有6例有2次以上的手术史，切开切口后，分离切口周围的粘连，置入蓝蝶，入手后选择无肠管粘连部位放入镜孔Trocar,可以清楚的分离腹腔内的纤维性粘连和肠管间粘连。腹主动脉周围和盆腔侧壁有肿大淋巴结可疑转移时，可以进行侧方淋巴结清扫和腹主动脉周围淋巴结清扫。在骶骨前静脉出血或者左侧精索(卵巢静脉)出血或肠系膜下动脉损伤出血可及时由手指压迫、捏闭止血，然后采取相应的止血措施。

目前关于HALS直肠癌根治手术与开腹比较的多中心随机对照研究已经证明，术后长期生存率和局部复发率没有统计学差异。与传统的开腹直肠癌根治手术比较具有切口小，出血少，创伤小。与全腹腔镜下直肠癌根治手术比较，可以感知腹腔和肿瘤情况，手可以进行良好的显露，钝性分离，保持适当的牵拉张力，如果发生术中意外出血时彻底止血等，在某些情况下可以通过腹部的蓝蝶撑开器进行操作，包括结扎、切断肠系膜下动静脉根部，清扫腹主动脉周围淋巴结，裸化直肠壁和切闭直肠残端。 HALS手术使手术操作更加简单及解决淋巴清扫困难的问题，术中意外可以及时的处理，解决了腹部手术引起的腹腔粘连。

参 考 文 献 

［1］ Bemelman WA, Ringers J, Meijer DW, de Wit CW, Bannenberg JJ: Laparoscopic-assisted colectomy with the dexterity pneumosleeve. Dis Colon Rectum，1996，39:59–61.

［2］ Kang JC, Chung MH, Chao PC, et al. Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc. 2004 Apr;18(4):577-81.

［3］ HALS Study Group (2000) Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) with the HandPort system: initial experience with 68 patients. Ann Surg 231: 715-23.

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