1例妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的处理体会

【关键词】 妊娠； 卵巢； 成熟畸胎瘤

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.099

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妊娠合并卵巢畸胎瘤比非孕期危害性大，在孕期无明显症状，易漏诊，妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂虽然比较少，且诊断较非孕期困难，更不能忽视。通过对1例妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的处理，分析妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的原因及容易漏诊的原因，以指导临床医生重视查体，结合病史及临床特征，全面分析病情，以免漏诊及误诊。早发现、早诊断，根据病情适时治疗，能减少对母婴的危害。

1 病例介绍

患者，女，21岁，因孕40+3周突发左侧腹痛伴有恶心、呕吐于2009年9月7日入院。末次月经2008年11月27日，预产期2009年9月4日。G1P0。停经早期有恶心、呕吐等早孕反应，孕18周开始感胎动，孕期未行系统产前检查，孕期平顺。于2009年9月7日突发左侧腹痛伴有恶心、呕吐来本所就诊。入院查体：T 36.6 ℃，P 80次/min，R 20次/ min，BP 100/60 mm Hg，神清、痛苦面容、心肺听诊无异常，肝脾肋下触诊不满意，双肾区无叩击痛，腹部隆起，腹肌紧张，左侧腹部压痛及反跳痛明显，移动性浊音（±）。产科检查：宫高37 cm，腹围98 cm，胎方位ROA，胎心音136次/min，规则，无宫缩。肛查：宫口未开、先露S-2，骨盆各径线正常，血尿常规、肝肾功能、凝血四项、输血前四项均正常。B超示：宫内足月妊娠，头位，胎儿未见异常，脐带绕颈1周，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水量正常，清晰。入院考虑：（1）妊娠合并左侧卵巢肿瘤蒂扭转或破裂？建议剖腹探查同时行剖宫产术。术中见腹膜充血、水肿、打开腹膜约有100 ml黄色脂肪样液体流出，子宫下段横切口娩出一成熟活女婴，羊水清，阿氏评分10分，脐带绕颈1周，脐带长50 cm，脐带绕颈紧，脐血管扭转，胎盘胎膜娩出完整，常规缝合子宫切口。探查见左侧卵巢一完整囊性肿瘤约8 cm×6 cm×5 cm及相连破裂缩小的肿瘤，内见一灰白色带有毛发约2 cm×1 cm×1 cm的实性物及脂肪样物流出，肿瘤与周围组织无粘连，左侧输卵管水肿，右侧附件正常，子宫后壁及左侧可见散在脂肪样物，吸净囊液，剔除左侧卵巢肿瘤，送病检，缝合卵巢恢复原状，反复甲硝唑生理盐水冲洗盆腔，术程顺利，术后予预防感染等治疗。术后病检回报：左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤。术后7 d，母婴健康出院。

2 讨论

卵巢肿瘤是妊娠期较常见的合并症之一，妊娠合并卵巢肿瘤的发生率，文献报道差异较大。国外报道为1/2500～1/81,平均为1/600,国内报道为1/530,其中黄体囊肿和良性囊性畸胎瘤各占1/3^［1］，妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%^［2］。妊娠合并卵巢肿瘤其危害性较非妊娠期大，治疗需要兼顾母亲及胎儿两方面。因此，临床处理比较棘手，妊娠期症状一般不明显，易漏诊，除非有并发症存在。在孕早期由于肿瘤嵌入盆腔易致流产，因此要做到早发现，必须在孕前及孕早期行三合诊及盆腔B超检查，但因多数患者由于担心在孕早期行妇科检查，会导致流产，而未接受妇科检查，这可能是造成部分患者不能及时发现肿瘤的原因。中期妊娠以后不易触及肿物，需依靠B超检查，但随着妊娠子宫的不断增大而遮盖肿瘤及肿瘤移位，B超检查时往往更注意于胎儿及其附属物的观察，而忽视了对子宫附件的检查。另外，检查人员缺乏经验也有一定的关系，这也是造成漏诊的原因。本病例亦是B超检查未能探及的1例，而剖宫产术后常规行双侧附件探查也很重要。妊娠合并卵巢肿瘤易出现并发症，最易出现的是蒂扭转，因为随着子宫增大，子宫上升，卵巢肿瘤位置随之上升进入腹腔后活动空间增大。常在体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小，位置改变时发生蒂扭转^［2］。有时不全扭转可自然复位。孕晚期肿瘤增大可致胎位异常及阻塞产道影响胎先露下降造成难产，在妊娠期由于盆腔充血，可能使肿瘤迅速增大，加上增大的子宫压迫肿瘤及分娩时易发生破裂。本病例即是由于肿瘤过大及增大的子宫压迫引起破裂，发生蒂扭转和破裂易引起感染。妊娠12周内应避免选择性手术，因为功能性囊肿一般可自然吸收，也可避免手术引起流产，除非诊断和考虑为恶性肿瘤，应尽早手术及终止妊娠，一经确诊蒂扭转或考虑肿瘤破裂，应立即手术。B超检查虽然提高妊娠合并卵巢肿瘤的诊断率，但也有一定的局限性，因此更要重视查体，结合病史及临床特征，全面分析病情，以免漏诊及误诊。早发现、早诊断，根据病情及时治疗，可减少对母婴的危害。

参 考 文 献

［1］ 章小维.妊娠期急腹症的治疗进展［M］//妇产科热点问题聚焦.北京：北京大学医学出版社，2006：483-487.

［2］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:279，282.

（收稿日期：2011-12-05）

（本文编辑：车艳）

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