腹腔镜直肠癌根治术12例临床分析

【摘要】 目的：探讨腹腔镜行直肠癌根治术的手术方法技巧及临床效果。方法：回顾性分析2010年12月-2011年10月笔者所在医院收治的12例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，探讨手术技巧与术后并发症。结果：本组12例均顺利完成腹腔镜下直肠癌根治手术，无中转开腹。手术时间140～250 min，平均185 min，出血量50～120 ml。术后留院5～18 d，平均11 d，随访时间10～36个月，1、3年生存率分别为92%和75%。无吻合口瘘等严重并发症发生。结论：腹腔镜直肠癌根治术疗效确切，规范化腹腔镜技术有利于提高手术质量，减少术后并发症，使患者最大程度受益。

【关键词】 腹腔镜； 直肠癌根治术； 直肠癌

中图分类号 R735.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）19-0049-02

临床研究表明，腹腔镜与开腹直肠癌根治术在淋巴结清扫情况、生存率与复发率及直肠系膜完整性等方面没有显著差异[1-3]。腹腔镜行直肠癌根治术的技术可行性、有效性均得到临床证实，但微创技术的安全性问题仍是外科领域争论的焦点。2010年12月-2011年10月笔者所在医院胃肠外科为12例直肠癌患者实施了腹腔镜手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年12月-2011年10月笔者所在医院胃肠外科收治的12例直肠癌患者，男7例，女5例，年龄31～78岁，平均59.8岁。其中，行Miles手术5例，Dixon手术7例。术前经结肠镜及病理即检查雀诊为直肠癌。1例因合并糖尿病行回肠转流术，3个月后回院还纳。病理类型：高分化腺癌3例，中化腺癌5例，低分化腺癌2例，腺瘤癌变2例。肿瘤下极距齿状线<5 cm 5例，5～7 cm 4例，>7 cm 3例。Dukes A期3例，Dukes B期8例，Dukes C期1例。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，截石位。术者站位于患者右侧，取脐缘弧形切口，长约10 mm，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体形成13 mm Hg气腹压，取10 mm Trocar穿刺器穿刺入腹腔，插入腹腔镜，探查腹腔。腹腔镜直视下分别于脐左、右侧旁开3 cm置入0.5 cm Trocar，右髂前上棘内侧3 cm置入1.2 cm Trocar作为主、辅操作孔。取头低脚高右倾斜位，将大网膜翻向横结肠前上，显露十二指肠悬韧带，再将小肠推移至腹主动脉右侧及右髂窝，充分暴露左半结肠及盆腔。用超声刀于骶岬前直肠内侧后腹膜黄白交界处切开腹膜，并上下沿长，上至十二指肠悬韧带左侧，沿Toldes筋膜分离左半结肠系膜。用超声刀充分游离肠系膜下动脉根部，用Hemolok结扎夹肠系膜下动脉，同法处理肠系膜下静脉。继续沿Toldes筋膜分离左半结肠系膜至左髂腰肌外侧缘，术中保护输尿管及生殖血管。电刀刀切开左结肠外侧腹膜，上达脾曲下方。用超声刀按TME原则沿Toldes筋膜分离直肠系膜、直肠两侧的腹膜至腹膜返折，沿在Denovillier’s间隙分离直肠前壁。Dixon手术需要沿骶前间隙游离直肠系膜至肿瘤下缘超过5 cm，于直肠肿瘤远端2～4 cm裸化肠管，然后以腔内切割缝合器切割、闭合直肠两端。Miles术式则应向下分离至肛提肌，达尾骨尖以下，否则不利于会阴组操作。

Dixon术式：沿肚部Trocar切口切开腹壁各层组织，用卵圆钳取出肿瘤肠段，距肿瘤上缘10 cm处切断结肠系膜，放入29 mm吻合器抵钉座行荷包缝合还纳腹腔，缝合腹膜后重新建立气腹。会阴部予络合碘冲洗，自肛门置入管状吻合器，旋出固定杆，将吻合器抵钉座与吻合器固定管套合、旋紧、激发，完成吻合，冲洗后盆腔留置管引流。

Miles术式：重新消毒会阴部，缝闭肛门，取会阴部6 cm×

4 cm梭行切口，沿肛肠部肌间隙周围锐性分离，显露直肠下动静脉并结扎、切断。在尾骨前切断尾骨直肠韧带，向下方分离肛提肌直至其深面，切断阴部内血管的分支，将骶前筋膜向两侧剪开扩大，和腹腔内游离缘会合，将切断的直肠及肿瘤从会阴切口拖出。逐层缝合会阴部切口，经会阴部另作小切口置入盆腔橡胶引流胶管1引流。最后行乙状结肠造口。

2 结果

本组12例均完成腹腔镜下直肠癌手术，无中转开腹。1例直肠上段癌因合并糖尿病行预防性回肠造口。术后会阴部切口感染1例，肺部感染1例；2例术后早期尿潴留；未发生吻合口瘘、出血、输尿管或邻近器官损伤，无围手术期死亡病例。手术时间140～250 min，平均185 min，出血量50～120 ml。术后持续胃肠减压时间12～48 h，术后36～48 h开始进食水，1～3 d下床活动，2～5 d开始排便。术后住院时间5～18 d，平均11 d。术后随访时间10～36个月，1、3年生存率分别为92%和75%。1例术后10个月发现肝转移，术后14个月死亡。

3 讨论

近年来腹腔镜直肠癌根治术技术日臻成熟，其临床应用价值得到广泛认同。西班牙巴塞罗那大学Lacy等[4]的一项随机研究表明，腹腔镜直肠切除术在围手术期并发症发生率、住院时间、肿瘤复发率及远期生存时间等方面，均优于开腹结直肠切除术。本组12例临床资料，术后1～3 d下床活动，术后住院时间5～18 d。未发生吻合口瘘、出血、输尿管或邻近器官损伤，无围手术期死亡病例，未发现切口种植转移，1、3年生存率分别为92%和75%，完全支持上述观点。

尽管如此，腹腔镜直肠癌根治术在手术安全性方面仍然存在诸多争论，如结扎肠系膜下动脉离断平面、盆腔自主神经的保护、肠吻合的安全性问题等。笔者认为建立规范化手术技术及流程，从解剖学特征入手，恰当应用手术技巧，不断完善腹腔镜直肠根治术技术规范，有效提高手术质量，保障手术安全，有益于减少术后风险及并发症的发生，最终使患者受益。现结合相关文献及个人体会，总结几个关键的手术技术、技巧。

3.1 肠系膜下动脉离断层次

按照直肠癌全系膜切除（TME）的原则，于肠系膜下动脉根部离断并结扎，有利于清扫根部淋巴结。但有部分学者认为肠系膜下动脉离断层次应远离根部2～4 cm甚至更远，认为远离肠系膜下动脉根部结扎有利于保障吻合口血运，减少吻合口瘘的风险，也有利于保护肠系膜下神经丛。

文献[5]报道，东方人种存在完整Riolan弓，从根部离断肠系膜下动脉不会致吻合口及远端肠管严重血供障碍，国内也并未出现因肠系膜下动脉根部离断血管而发生远端肠管缺血，吻合口瘘的报道。笔者认为，只要保留好边缘血管，乙状结肠及远端肠管一般不会发生血供障碍。于肠系膜下动脉根部离断血管有利于清扫融合成团淋巴结，操作简便快捷，不会因远离肠系膜根部分离血管导致分支出血影响术野而增加手术困难。

肠系膜下神经丛来源于腹主动脉神经丛，它位于腹主动脉左侧约2 cm，呈集束状斜向内下方行走，贴附于肠系膜下动脉后方。该神经丛在腹腔镜视野下不难辨认，在分离肠系膜下动脉根部时找到后分离，在离断血管时加以保护。只要术中细致观察，合理利用腹腔镜手术技巧，自肠系膜下动脉根部离断血管并不增加神经损伤风险。

3.2 术中保留盆腔自主神经技术

在直肠癌外科手术中，术后出现性功能及排尿功能障碍的发生率较高。如何能够在保证根治效果的前提下，尽量保留盆腔自主神经丛，从而达到保留患者术后排尿及性功能，是目前直肠癌外科面临的主要问题之一。日本学者因此提出保留盆腔自主神经（plvic autonomic nerve preservation，PANP）原则，可减少盆腔自主神经损伤，显著改善患者术后生活质量，腹腔镜直肠癌根治术应遵守PANP原则。

相对于开腹手术腹腔镜下的器械操作更有利于实施PANP原则。腔镜下视野清晰，经放大作品用后更易于辨认解剖层次。因此对于Toldt间隙的切入更为精确细致，对盆腔神经丛的保护也更为有利。而超声刀的广泛使用，使热损伤效应降至最低，对盆腔神经具有良好的保护效果。在腹腔镜直肠癌根治术中，先在后腹膜中央黄白交界处打开Toldt间隙，可在骶岬处看到灰白色的神经丛，即为上腹下丛又名骶前神经丛。沿其表面向上继续分离，可在肠系膜下动脉后方发现其延续于肠系膜下神经丛，切断肠系膜下动脉根部时距离肠系膜下神经丛至少5 mm。上腹下丛于骶岬下方约2 cm发出左、右腹下神经，转向两侧汇入下腹下丛（盆神经丛）。由于腹下神经及盆神经贴近直肠固有筋膜，因而在离断直肠侧韧带时必须紧贴直肠固有筋膜。总体来看，解剖间隙的准确把握是实施PANP的基础。

3.3 肠吻合的安全问题

吻合口瘘是直肠癌术后严重并发症之一，究其原因不外乎吻合口血运障碍、张力过大、营养不良、感染、合并糖尿病等。有肥胖患者或盆腔狭窄者，术野暴露困难，操作难度大，尤其是低位直肠癌患者。另外，裸化系膜不充分或不在同一平面，离断肠管往往需要2～3次操作，这些均增加了吻合瘘的手术风险。为减少吻合口瘘，有以下几点建议：（1）术前纠正危险因素。（2）术中准确判断肠管裸化层面，充分游离系膜。切割肠管时应保持在正确平面，不夹带系膜组织。尽量减少切割次数，最好不超过2个钉仓。（3）可选择在两钉仓闭合交汇处旋出吻合器固定杆，以保证在吻合时切除这部分组织，减少肠管接口。（4）吻合后经肛门行充气试验检验吻合口，若效果不满意，可在腔镜下缝合加固。凡吻合不满意者，均应果断行回肠预防性造口。

3.4 戳孔癌

腹腔镜术后戳孔部位的癌种植目前尚存争论。Berends等[6]报道，腹腔镜行结直肠癌术后戳孔癌发生率为21%，并认为CO2气腹在某种程度上促进了癌肿的播散，但Bouvy的动物实验表明气腹对腹膜肿瘤转移并无明显作用。本组病例术后并未出现戳孔癌种植，确切的结论仍需更多的前瞻性研究以及循证医学研究进一步证明。

腹腔镜直肠癌根治术经过近十余年的发展已经逐渐成熟，在遵循TME及PANP原则的前提下疗效确切，不但能够确保手术根治效果，还能有效减少术中、术后并发症，并具有微创技术的固有优势[7]。建立和完善腹腔镜直肠癌规范化手术技术及流程是实现这一目标的必要手段和途径，只有充分掌握直肠、肛门解剖特征，合理运用手术技巧，建立一系列关键手术技术库，可有效提高手术质量，使手术向“精细化”方向发展，使患者得到最大受益。

参考文献

[1]周保军，宋伟庆，闫庆辉，等.腹腔镜与开腹直肠癌保肛手术的临床对比研究[J].中国内镜杂志，2007，13（3）：229-234.

[2]郑民华，蔡景理，陆爱国，等.腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究[J].外科理论与实践，2003，8（5）：361-364.

[3] Champault G G，Barrat C，Raselli R，et al.Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma：a prospective clinical tr ial inv olving 157 cases with a mean follow-up of 5 years[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（2）：88-95.

[4] Lacy A M，Garcia-Valdecasas J C，Delgado S，et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer：a randomised trial[J.Lancet，2002，359（2）：2240-2241.

[5]许政文，罗文君.腹腔镜辅助直肠癌根治术肠系膜下动脉的离断平面分析[J].中国普通外科杂志，2012，21（10）：1205-1207.

[6] Berends F J，Kazemier G，Bonjer H J，et al.Subcutaneousme-tastases after laparoscopic colectomy[J].Lancet，1994，344（8914）：581.

[7]姜永锋.腹腔镜（腹腔充气或不充气）和剖腹手术对腹膜肿瘤生长和腹壁转移的影响[J].国外医学·外科学分册，1997，24（3）：190.

（收稿日期：2015-03-09） （编辑：程旭然）

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