56例术后早期炎性肠梗阻临床分析

【摘要】 目的：探讨早期炎性肠梗阻的临床特点、诊断、治疗方法预防措施。方法：对56例术后早期炎性肠梗阻患者的诊治资料进行回顾性分析、总结。结果：56例患者均经保守治疗痊愈，随访6~12个月，无复发。结论：早期炎性肠梗阻因其自身的病理生理特点，应重视早期诊断，一旦明确诊断，保守治疗是最佳方案，盲目再次手术往往产生严重并发症，同时应重视在腹部手术中、手术后的预防。

【关键词】 早期炎性肠梗阻； 诊断； 保守治疗； 预防

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.074

腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型，并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管损伤。笔者所在医院2001年1月-2011年6月共治疗术后早期炎性肠梗阻56例，经保守治疗全部治愈。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例中，男36例，女20例；年龄6~79岁。胃、十二指肠溃疡穿孔行胃大部切术1例、修补术10例，外伤性小肠穿孔修补或肠切除术14例，外伤性脾破裂行脾切除术2例，外伤性肝破裂修补术1例，阑尾切除术18例，升结肠癌行右半结肠切除术1例，粘连性肠梗阻首次术4例，多次手术2例，坏疽性胆囊炎穿孔1例；伤寒肠穿孔1例，异位妊娠手术1例。

1.2 临床表现 本组56例患者均在术后6~12 d肠功能恢复后再次出现肠梗阻症状。均有不同程度的腹胀、肛门停止排气排便，有轻中度腹痛者32例，腹胀明显伴恶心、呕吐者18例，腹部有固定压痛者5例，其中1例可触及切口下不规则、压痛性、边界不清包块。腹部透视、摄片：所有病例均发现多个小液平面；B超提示不同程度肠腔积液；18例患者腹部CT提示，肠壁广泛水肿、增厚，肠袢间边界不清及肠腔积液，肠管呈不均匀扩张，积液为主。

1.3 治疗方法 本组56例患者均采用保守治疗。治疗原则：(1)禁食、胃肠减压至肠梗阻症状消失；(2)联合应用抗生素预防感染；(3)维持水、电解质、酸碱平衡；(4)肠外营养支持；(5)应用肾上腺皮质激素(地塞米松)及生长抑素[1-2]；(6)灌肠，中医针灸，理疗，中药治疗；(7)鼓励患者增加活动量。

2 结果

56例患者经保守治疗全部治愈，未发生绞窄性肠梗阻。肠梗阻症状于5~10 d后开始逐渐缓解，治疗6~20 d症状消退，平均14 d症状完全消退。随访6~12个月，无复发病例。

3 讨论

术后早期炎性肠梗阻是指发生在腹部手术后早期(1~2周)，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出形成的一种机械性和动力性因素同时存在的粘连性梗阻，如处理不当，可导致肠瘘、短肠综合征、甚至死亡等严重后果。因其自身的病理、生理特性，如处理不当，可导致感染、肠瘘、短肠综合征、甚至死亡等严重并发症[1-3]。通过对本组56例患者的诊治，体会如下。

3.1 重视早期诊断 术后早期炎性肠梗阻既不是单纯的机械性肠梗阻，也不是单纯的麻痹性肠梗阻，它是发生于手术后，因为机械性损伤、炎症反应、肠壁水肿等多种因素所致的肠道动力功能障碍，其发生机制中既有机械的因素也有动力性的因素[4-6]。根据文献资料和本组病例，笔者认为具备以下临床特点可明确诊断：(1)与年龄、性别无关，有腹部手术史或反复手术史；在术后1~2周内起病，一般不超过4周；(2)腹部手术操作范围广、创伤重、手术时间长、腹腔炎症重者；(3)术后肠蠕动一度恢复，并且排气排便，进食后出现腹胀，且逐渐加重；(4)具备典型的肠梗阻症状、体征，较少发生肠绞窄；(5)患者诉腹胀为主，腹痛相对较轻；(6)体检腹部呈对称性膨隆，有柔韧感，手术切口下明显，触不到明显的肠袢或包块，肠鸣音减弱或消失，无金属音或气过水声；(7)体温一般37.3 ℃~38 ℃，白细胞不超过15×109/L，中性粒细胞不超过80%；(8)腹部动态立位片可见腹腔多个小液平面，少量积气，无机械性肠梗阻粗大的阶梯状液平；(9)全腹部CT提示肠壁广泛水肿、增厚，肠袢间边界不清，肠管呈不均匀扩张，肠腔积液为主；(10)保守治疗后梗阻症状逐渐减轻，最终梗阻解除；(11)严密观察腹部症状、体征，排除肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄等所造成的机械性梗阻；(12)排除腹腔或盆腔残留不能切除的肿瘤者。

3.2 明确诊断，尽早治疗 根据早期炎性肠梗阻自身的病理生理特点，一旦确诊，立即进行正规的保守治疗。(1)由于治疗过程较长，应与患者耐心细致沟通，取得信任、配合，树立信心，鼓励下床活动；(2)初期应绝对禁食、禁饮，持续胃肠减压，中药保留灌肠，促进胃肠功能恢复；(3)积极维持水、电解质和酸碱平衡，定期(2~3 d)复查电解质；(4)采用外周静脉高营养进行合理、充分的营养支持是对患者救治的重要环节，病程长(超过5~7 d)者应采用完全胃肠外营养，防止营养不良；(5)适当应用利尿剂可以排除体内过剩的水分，促进肠道水肿及炎症吸收；(6)利用生长抑素(如施他宁)降低胃肠液分泌，减少肠腔内水分潴留，减轻肠壁水肿，改善肠壁血液循环，加速炎症消退；(4)应用胰岛素可促进肠黏膜对葡萄糖的利用，加速肠功能恢复；(7)肾上腺皮质激素可以减轻炎症反应，通常剂量为地塞米松5 mg静脉注射，1次/8 h，应用1周左右逐渐停药；(8)根据病情合理应用抗生素及抗厌氧菌药，对白细胞增高、发热、腹膜炎明显者应用有效广谱抗生素和抗厌氧菌药，防止毒血症。根据文献及本组56例治疗经验，对早期炎性肠梗阻的治疗，保守治疗是合理、安全、有效的。待炎症控制、水肿吸收后，梗阻即可解除，患者得以治愈[4-8]。对治愈后的患者随访6~12个月，无复发。李幼生等[9]报道，术后早期炎性肠梗阻治愈后再发梗阻的概率较低，手术不是再次肠梗阻复发患者的主要治疗手段。

在保守治疗中要严密观察生命体征、腹部情况变化，耐心等待，严格掌握再次手术指征。保守治疗中转手术的依据：(1)保守治疗腹痛、腹胀无好转，反而进行性加重，白细胞升高，发热超过38.0 ℃；(2)恶心、呕吐频繁，呕吐物为血性，腹痛呈持续性伴阵发性绞痛；(3)腹胀不对称，腹部局限性压痛或包块、肌紧张、反跳痛，出现肠坏死、腹膜炎征象；(4)病情发展变化快，出现心率加快，少尿等休克表现；(5)腹穿抽出血性液体(高度腹胀禁忌穿刺)；(6)腹部摄片发现孤立、固定、阶梯状状液平面，腹部CT提示肠壁水肿、增厚不明显，腹腔大量积液，肠袢呈孤立扩张，积气为主。

3.3 针对病因，重视预防 根据本组病例的治疗总结，结合有关文献资料已经证实：早期炎性肠梗阻常常发生于腹腔炎症重、腹膜炎广泛、手术时间长、腹腔内容物暴露时间长、分离的创面广泛、术后活动困难、有心肺疾患等的患者。针对病因采取个体化的预防措施，大部分的早期肠梗阻是可以预防的。具体的预防措施有：(1)术前充分洗手，防止滑石粉等异物进入腹腔；(2)术前纠正水、盐电解质紊乱、贫血、低蛋白等；(3)术前或术中开始应用抗生素控制感染，术后根据术中污染情况继续积极防治腹腔脏器感染；(4)术中尽量减少腹腔干扰和肠管暴露时间，用温盐水纱垫保护暴露的肠管；(5)手术中操作轻柔，解剖清楚，避免副损伤；(6)术中尽量切除缺血失活组织，彻底止血，清除腹腔积血、脓液，减轻腹腔污染；(7)抗生素生理盐水、甲硝唑液反复冲洗腹腔；(8)放置合理、有效的腹腔引流管，避免盲目、不必要、无效引流管的留置，关腹前将大网膜平铺在切口下方及引流管附近；(9)根据引流物的性状、量实时拔出引流管；(10)多次腹部手术史、肠粘连广泛、腹腔炎症重、肠排列术、异物或坏死组织残留及其他因素造成肠管浆膜广泛受损的患者，术后胃肠减压，适当延长禁食时间；(11)术后采用静脉营养支持，尽早下床活动；(12)术后采用中西药结合治疗促进胃肠蠕动恢复，减少静止的肠袢粘连机会[7，10]。

参考文献

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[10] 邱延松，江宁宁.术后早期炎性肠梗阻32例诊治分析[J].中国实用外科杂志，2009，29(10)：859.

(收稿日期：2012-02-24) (本文编辑：李嫚)

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