急性肠梗阻的手术时机和方式

[摘要] 目的:探讨急性肠梗阻的手术时机和方式选择。方法:回顾性分析2004年1月～2009年6月我院收治的380例急性肠梗阻患者的临床资料。结果:非手术115例,非手术治疗率为30.3%,平均住院5.2 d;手术265例,手术治疗率为69.7%,平均住院12.4 d。结论:急性肠梗阻是外科常见急腹症,因梗阻原因、部位、病变程度不同,可有不同的临床表现,体征也可不完全一样。临床上如何掌握手术治疗时机和方法十分重要,过晚可以造成肠坏死及术后严重并发症,并增加患者死亡率。

[关键词] 急性肠梗阻;粘连性肠梗阻;绞窄性肠梗阻;术后炎症性肠梗阻

[中图分类号] R574.2 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)02(b)-153-03

Operation time and manner of acute intestinal obstruction

SU Yiqing, WANG Ke

(The Chinese Medicine Hospital of Renshou County, Sichuan Province, Renshou 620500, China)

[Abstract] Objective: To explore the selection of surgery opportunity and manner of acute intestinal obstruction. Methods: The clinical data of 380 patients with acute intestinal obstruction from January 2004 to June 2009 in our hospital were retrospectively analyzed. Results: 115 cases underwent non-surgical treatment, and the non-surgical treatment rate was 30.3%, the average hospitalization time was 5.2 days; 265 cases underwent surgery, and the surgery treatment rate was 69.7%, the average hospitalization time was 12.4 days. Conclusion: Acute intestinal obstruction is a common surgical acute abdomen due to different obstructive causes, location and lesions may have different clinical manifestations, signs are not exactly the same. It is important to master the time and method of operation in clinic, too late may result in intestinal necrosis and serious postoperative complications, and further increase patients" mortality.

[Key words] Acute intestinal obstruction; Adhesive intestinal obstruction; Strangulating intestinal obstruction; Postoperative inflammatory intestinal obstruction

急性肠梗阻是外科常见急腹症之一,其原因是肠腔容物的正常运行发生障碍,不能顺利通过肠道,其主要临床表现为腹痛、呕吐、腹胀和停止肛门排气排便,造成全身性生理上的紊乱和肠管本身解剖与功能上的变化,严重时常危及患者生命。如果能正确处理,这种危险可以减少,甚至完全可以避免。肠梗阻可以在许多情况下发生,临床症状多种多样,治疗上也不完全相同,如何掌握手术与非手术的尺度是非常重要的。本研究总结2004年1月～2009年6月在我院住院治疗的380例急性肠梗阻患者的临床资料,探讨其外科治疗时机及方式的选择。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2004年1月～2009年6月收治急性肠梗阻380例,男204例,女176例;年龄1～89岁,平均38.2岁。立即手术治疗189例,非手术治疗115例,非手术治疗无效转手术治疗76例。

1.2 治疗方式

1.2.1非手术治疗本组380例急性肠梗阻患者入院后首先给予禁食、禁水、胃肠减压、快速输液,纠正水、电解质及酸碱代谢失衡,合理选用抗生素。除189例有明确手术指征立即手术外,其他191例患者严密观察病情,对合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病时加以治疗合并症,密切观察病情,其中以观察腹部体征尤为重要。通过以上治疗,有115例免于手术治疗,76例转手术治疗。

1.2.2 手术治疗本组380例急性肠梗阻中,对手术指征十分明确的189例患者,入院后除立即给予肠梗阻的一般治疗外,积极做好术前准备,尽快、尽早施行手术治疗。对于191例虽然诊断为急性肠梗阻,手术指征基本具备(如麻痹性肠梗阻、粘连性肠梗阻、肠道肿瘤性梗阻等),先行一般非手术治疗,密切观察病情,尤其是腹部体征,腹痛时有无肠型包块,有无压痛及反跳痛,有无移动性浊音及程度,有无金属样肠鸣及气过水声,呕吐及胃肠减压有无血性,必要时腹腔穿刺有无血性液,反复腹部X线检查,对比有无加重,病情加重者应及早行手术治疗,尽量避免发生肠坏死等。通过保守观察治疗,76例病情加重转手术治疗。

急性肠梗阻诊断明确应立即手术者,根据实际情况选择合适的麻醉,局麻、持续性硬膜外麻、全麻等。选用合适的切口,手术的成功往往依赖于一个理想的切口,①最容易达到病变所在位置,能够充分显露手术部位。②既便于延长或扩大切口,又能最大限度地减少腹壁损伤。③缝合后张力不大,腹壁具有足够强度,愈合牢固。术中根据梗阻情况选择相应术式,粘连松解、肠排列术、扭转、套叠复位、部分肠切除及肠吻合、肠造瘘等。术中根据情况冲洗腹腔,安放腹腔引流,尽量避免术后再形成粘连性肠梗阻。

2结果

本组380例急性肠梗阻中,非手术115例,非手术治疗率为30.3%,平均住院5.2 d;手术265例(其中包括经观察治疗无效转手术76例),手术治疗率为69.7%,平均住院12.4 d。有腹部手术史258例,占67.9%;无手术史122例,占32.1%。手术治疗的265例中,粘连性肠梗阻154例,占58.1%;肠扭转42例,占15.8%;疝42例,占15.8%;肠道肿瘤13例,占4.9%;肠套叠15例,占5.6%。发生肠坏死19例,占7.0%;并发肠瘘2例,占0.8%;死亡4例,占1.5%。

3讨论

本组急性肠梗阻380例,虽然急性肠梗阻由各种病因所致且各有其特殊的临床表现,但是腹痛、呕吐、腹胀、停止肛门排便排气是共有的体征,只是程度不同,体征方面也不同。在本组病例中全部均不同程度的腹痛、腹胀,有腹膜炎体征223例,无明显腹膜炎体征157例。肛门停止排便排气312例,肛门有排便或排气68例。根据不同类型的急性肠梗阻手术时机和方式有不同,下面笔者对本组256例急性肠梗阻手术患者从以下几个方面加以分析。

3.1粘连性肠梗阻的手术时机和方式

急性肠梗阻病因构成尤以粘连性肠梗阻为突出,形成粘连的因素很多,由腹部手术后所致的粘连性肠梗阻占80%以上。在临床工作中如对本病重视不够,甚至麻痹大意,或处理不慎重,常能造成严重后果。本组154例粘连性肠梗阻(其中32例并有绞窄性肠梗阻),有腹腔手术史138例,并以腹腔化脓性手术如胃、肠道穿孔化脓、急性阑尾炎为主。钱礼等在分析粘连性肠梗阻中也指出胃肠道手术是肠梗阻最常见的发病诱因。这也表明如何降低术后急性肠梗阻的发生率是临床外科面临的一个重要课题。尽管不同患者对腹膜损伤的反应可能不同,如果术中积极采取某些措施,在一定程度上可以预防粘连性肠梗阻的发生。粘连性肠梗阻多因粘连束带压迫肠管,或肠管小片状粘连牵拉成角,或黏着的襻发生扭转以及部分肠管紧密粘连成团使肠管折叠、变窄等所致。在粘连性肠梗阻中有10%~25%迟早会发生绞窄性肠梗阻,需加以足够的重视,以防发生严重的并发症。粘连性手术指征可简单归纳为已发生绞窄、有绞窄趋势和以非手术治疗无效三种,手术指征明确应尽早手术。粘连性肠梗阻依病变性质及粘连的程度不同而采取不同的手术方法。粘连性肠梗阻大多数有手术史,切口一般选择腹直肌切口或旁正中,最好不经原切口,而另作切口,以免损伤粘连于原切口下的肠管,也便于根据术中情况上下延长切口。进入腹腔后,当梗阻以上肠管极度扩张,影响探查及手术操作时,先行肠减压术,排出肠腔内容物,减少毒素的吸收,改善肠壁血液循环,同时可避免在探查时弄破肠壁的危险。粘连性肠梗阻多因原来有腹腔化脓性疾病手术史,且与腹壁、肠襻、系膜、大网膜以及周围组织器官有着不同程度的粘连。先找到梗阻原因,如为粘连束带压迫肠管,则切断束带而解除梗阻;如为成片的粘连使肠管成锐角或肠管狭窄,应仔细进行粘连松解;如术中发现肠坏死以及粘连成团的肠梗阻很难分离,如果强行分离,易引起肠系膜的严重损伤或肠瘘修补及缝合后可能产生狭窄时,应行肠切除术。对于反复发作的慢性肠梗阻以及广泛性肠粘连,在分离所有的肠粘连时,可选用肠外固定排列或肠内固定排列术。在粘连性肠梗阻患者中发生肠坏死3例,行肠切除4例,肠造瘘2例。

3.2 绞窄性肠梗阻的手术时机和方式

绞窄性肠梗阻109例(其中不包括粘连性肠梗阻索状带所致机械性肠梗阻32例),肠扭转42例(包括粘连所致肠扭转18例),疝42例,肠道肿瘤13例,肠套叠15例。在42例肠扭转中,小肠扭转40例,乙状结肠扭转2例。绞窄性肠梗阻应早期诊断、及时手术为基本原则,尽可能在肠坏死之前快速进行手术,不要错失手术时机。因小肠扭转往往发病急剧,病情发展快,可引起部分或全部系膜血管阻塞,导致小肠部分或全部坏死,因此应尽早手术,迅速解除扭转,恢复肠系膜血管的循环。术中发现一般扭转多为顺时针方向,180°～360°轻度扭转37例,其中2例发生肠坏死,在发生肠坏死的2例中,有1例为粘连带压迫所致,另1例是扭转发病后3 d就诊的患者,考虑扭转时间过长所致;720°～1 080°有3例,其中2例发生肠坏死。在2例乙状结肠扭转病例中均顺时扭转360°～720°,乙状结肠发生坏死1例,扭转720°。根据术中探查发生肠坏死情况分析,发病时间的长短不一定与肠坏死成正比,而与扭转的程度基本成正比,扭转的程度越大,坏死的几率就越大。在42例疝所致的肠梗阻中,腹股沟疝41例,闭孔疝1例;其中,斜疝29例,股疝13例,发生肠坏死8例,均是小肠,其中,腹股沟斜疝5例,股疝2例,闭孔疝1例。疝所致的肠梗阻只有1例闭孔疝术探查发现外,一般诊断比较明确。一旦诊断明确,应尽快及早手术,降低肠坏死的发生率。其他病因引起肠梗阻27例,肠道肿瘤19例,肠套叠8例,发生肠坏死3例。在19例肿瘤所致梗阻中,小肠肿瘤12例,结肠肿瘤7例。根据绞窄性病因及术中探查的实际情况不同,单纯小肠、乙状结肠扭转、肠套叠将其复位,如为疝嵌顿所致肠梗阻,立即压迫环口。扭转复位及解除环口后,用热盐水纱布热敷,仔细观察肠壁的血液循环,判断肠管是否还有生机。如果无生机,应立即行肠切除,根据患者实际情况选择肠吻合肠外置术。乙状结肠扭转复位后将其系膜缝合固定于侧腹膜,若乙状结肠系膜过长,则将其长轴平行方向做系膜折叠缝合,以缩短过长的系膜,以防术后扭转复发。对反复发生肠套叠患者,切开盲肠外侧腹膜稍加分离后,将盲肠缝合固定于腹膜外,再将回肠末端平行缝合固定于结肠内侧5～7 cm[1]。梗阻是肿瘤、套叠伴有息肉、憩室等所致的肠梗阻,行肠切除肠吻合或造瘘术,有1例86岁患者因右结肠肝曲肿瘤广泛转移放弃手术治疗。如果患者全身情况良好、无严重腹膜炎、肠断端血供良好,行一期吻合一般比较安全。本组有2例行肠造瘘。

3.3术后炎症性肠梗阻的探讨治疗

术后炎症性肠梗阻有着独特的病史,一般是指本次手术前有着广泛的粘连或肠梗阻反复发作的病史[2]。大多数患者有腹部手术史,疾病多为化脓性或坏疽性阑尾炎、消化道穿孔、肠套叠等急腹症手术史,且急症病程持续较长,病灶切除较晚,致腹腔粘连较重。有的专家认为手术早期炎症性肠梗阻有其特殊性,多数认为与其他粘连性肠梗阻相同,更有学者认为这是机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻与血运性肠梗阻分类外又增加了一种类型,但仍未获得公认。根据疾病的病因与治疗,随着疾病发展和人们认识的改变,有的文献报道术后早期炎症性肠梗阻,既不是机械性肠梗阻,也不是单纯的麻痹性肠梗阻。它是发生于手术后,因机械损伤、炎症反应、肠壁水肿等多种因素所致的肠道动力功能障碍,其发生机制中既有机械性的因素,亦有动力性的因素。术后早期炎症性肠梗阻有着独特的病因、病史、症状、体征、病理生理机制、诊断和治疗方法,是一个独特的综合征[3]。在我国教科书中,肠梗阻多分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻与血运性肠梗阻[4-5]。国际上著名的外科学Sabiston Textbook of Surgery(15版,1997年)将其分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻与特发性假性肠梗阻[6]。查阅国际著名的外科学Sabiston Textbook of Surgery(15版)也仅在肠梗阻的外科治疗的段落中提到“术后早期肠梗阻宜先采用非手术治疗”一语。但2001年16版、17版(2004年)、18版(2008年)Sabiston Textbook of Surgery对肠梗阻都只描述肠管机械性梗阻,分为肠管外、肠壁与肠管内3种类型,将反复发作梗阻(recurrent intestinal obstruction)、急性术后梗阻(acute postoperative obstruction)与肠麻痹(ileus)描述为特别的问题(specific problem)[7]。2006年,我国的《实用临床普通外科学》也用了“术后早期炎症性肠梗阻”一词,并加以描述[8]。可见,术后早期炎症性肠梗阻确有其特性,并不完全与习称的粘连性机械性肠梗阻相同。实质上,机械性、神经性与血运性所造成的肠道梗阻或肠运动功能障碍的病理生理改变、诊断标准、治疗方法与预后不相同,只是均有肠道不通畅的表现而已。神经性麻痹是肠管的神经功能损伤不能引导肠壁肌肉收缩而失去活动,血运性肠梗阻是肠壁组织循环受阻失去活动,机械性肠梗阻是肠腔堵塞。术后早期炎症性肠梗阻的特点是肠壁有水肿及炎性渗出。肠襻间相互黏着致肠蠕动障碍,肠腔有机械性的不畅。炎症、水肿消退后,肠襻相互间的黏着松解后,肠管的通畅得以恢复,这是应进行非手术治疗的基础。反之,如这时进行手术治疗,分离相互黏着的水肿、炎症肠襻,必将加重肠襻的损伤,出现肠瘘。炎症性肠梗阻的发现基于数十年对腹部外科手术,特别是胃肠道手术期病变的反复、大量的病例观察,基于多年的反复观察、总结与思考,是我们古老胃肠外科的崭新发现。

[参考文献]

[1]黄志强,金锡御.外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:790.

[2]任建安,李宁.深入认识术后炎症性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2009,28(3):285-286.

[3]黎介寿.《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》发表10年感悟[J].中国实用外科杂志,2009,28(4):283-284.

[4]郑树森.外科学秦新裕[M].北京:高等教育出版社,2004:432.

[5]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:59.

[6]Townsend CM. Sabiston Textbook of Surgery [M]. 15th. Philadephia: W.B. Saunders,1997:915.

[7]Sabiston DC. Sabiston Textbook of Surgery [M]. 18th. Philadephia: W.B. Saunders,2008:1278.

[8]吕新生.实用临床普通外科学[M].长沙:中南大学出版社,2008:1041.

(收稿日期:2009-09-02)

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