如何合理应用食道支架

【关键词】金属；食道；支架

doi：103969/jissn1004-7484（x）201309275文章编号：1004-7484（2013）-09-5087-02

金属支架近年来广泛应用于临床实践，取得了良好的疗效，现就食管支架为例来讲述，因其疏通效果及置入方法的简单而使其广受欢迎。

食管支架因其在临床上使用目的不同而设计有不同的种类。覆膜食道支架通常用于食道、贲门和吻合口狭窄的扩张治疗及食道瘘的堵瘘。它的特性很多，持续柔和的径向支撑力，能有效扩张狭窄部，减少了患者的不适感，覆膜结构能够有效防止肿瘤组织向内生长，降低了二次狭窄的可能性，支架近端配有回收线，便于回收，可选配防返流瓣膜，能有效抑制胃食管反流，还可根据病变情况选用不同形状和覆膜方式，一般形状有以下几种可供选择，O型口支架：其特点上口为球型，适合于食道狭窄点的上端没有被阻流食物扩张，若放一般喇叭口支架，在食道蠕动过程中对食道组织会有刺激，有可能在支架喇叭口形成新的狭窄。若用O型支架会将食道的蠕动力在O型喇叭口处分流，造成新狭窄的可能性减少。T型（酒杯型）支架：其膜封至支架上口边缘处，适合于食道狭窄点的上口有瘘道的患者，并且上口有扩张现象，若放一般喇叭型支架，对于堵此瘘口易失败。由于支架膜接近支架上口，对于上段食道有瘘口的患者，也很适合。Y型喇叭口支架：用于狭窄点上口食道扩张较严重的患者，用Y型支架可使支架的上喇叭边与扩张的食道相贴合，避免像普通喇叭口支架那样，由于支架上口与食道壁贴合不严，会有食物残留其内。全覆膜可回收食管支架除具有覆膜支架的特性外，他还为暂时性的植入提供了方便。直角小杯口杯球食管支架适合高位和刺激反应大的狭窄，特性是减少了对食管的压力与刺激。伞状胃底堵瘘支架适用于食道胃底瘘的治疗，特性是伞状结构解决了食道胃底瘘治疗的传统难题。可携带放舍利子食道支架用于对失去手术机会又不愿意接受外放聊得中晚期食道癌患者，与放射粒子配合使用，达到既保持食道通畅又可以对肿瘤进行治疗的目的，他的特性是-I粒子的有效照射距离为17毫米，不会对周围正常组织造成危害，粒子鞘牢固可靠，不易脱落，有效杀死癌细胞，延长病人寿命，粒子可以手动装填，简单、快速、方便。机织型覆膜食道支架特别适合弯曲、斜型的狭窄，特性是无弯曲应力，顺应各种生理弯曲。

食道支架虽然具有这麽多的种类供其选择，但其多发隐匿的并发症仍然存在，为使其风险尽可能降到最小，就需要充分考虑食道支架的种类如何与食道解剖结构相结合，现分析如下：颈段食管空间窄小，感觉灵敏，若仍然使用常规的食管支架将会有致命危险。因此颈段被普遍认为是食管支架治疗的禁区。但是收口小径支架可降低风险减轻不适，顺应颈段食管的特点，从而减少了风险率。

除贲门外，大部分植入的食管支架上缘临近或高于隆突，常规18-20毫米直径支架的喇叭口通常达到26-28毫米，不影响器官的可能性很小，所以上胸段食管是介入支架治疗的高风险区。因此就需缩小支架管径（喇叭口），可明显减少或延迟并发症（气官压迫和穿孔）的发生。如可使用直径16-18毫米的支架，其喇叭口仅达到21-23毫米。

食管-胃弓上吻合会使食管与胃的连接形成角度，常规支架植入后往往会使支架下滑移位，此时就需使用特殊的支架，如L形弯管支架，它可顺应食管与胸腔胃连接的拐角，避免支架端口刺激食管壁引起并发症。

下胸段食管运行在椎前、心后和降主动脉旁的空间，在此若使用锐性端缘及带倒刺支架，其风险会很大，均会引起主动脉破裂出血。而变锐性的点状或线状接触为钝性的面状接触将使食管损伤血管破裂的并发症减少。

腹段（贲门部）可能受心脏跳动和食管强蠕动等因素的影响，此处常规支架易发生移位和脱落。若使用裸支架或中间带球（双球）支架会减少移位，下端口内收也有利于减少支架下滑后嵌顿胃大弯或损伤胃黏膜。

金属支架近年来广泛应用于实践，取得了良好的疗效。最初的食管支架主要应用于消化管恶性狭窄，如食管癌等。近年来随着支架材料与设计工艺的不断进步，特别是可回收支架的研制与发展，金属支架开始应用于一些良性的消化管狭窄，如食管吻合口狭窄、食管烧伤后狭窄的支架治疗等。对于良性狭窄的治疗原理是首先利用支架对狭窄部位进行一段时间的持续扩张，待狭窄管腔扩张“塑形”后再取出支架，这样便可以永久解除管腔的狭窄。所采用的食管金属覆膜支架，在原来的基础上安置了支架单体之间与两端的“软连接”，这样有效缓冲了支架对食管壁的持续力学作用，从而减少了食管壁的病理学反应，避免了“再狭窄”的发生。如贲门失弛缓症是临床常见疾病，主要表现为间歇性吞咽困难、胸骨后或剑突下疼痛以及食物返流等。目前的主要治疗方法包括内镜下扩张、肉毒杆菌素局部注射、外科手术治疗等，但上述方法存在复发率高、疗效差、创伤大等缺点，不易为患者及医务人员所接受，因此需要设计一种新的治疗方法，已达到长期的治疗效果，并降低手术复发率。所以采用一种新型表面覆膜的金属可回收支架治疗贲门失弛缓症患者，疗效比较满意。用此法，安全有效且简单方便，患者耐受性好，临床并发症少。但由于部分患者出现症状复发，此治疗方法尚有待进一步探索，如支架形状的设计、直径的选择，以及合适的扩张时间等。

另外，食管支架还可起到堵瘘的作用，如可放置定制带膜连线可回收支架治疗食管瘘。

支架放置后难免会出现移位，移位支架一般通过以下方法处理，若支架移位至胃腔，则在内镜直视下通过拉线取出，移位至肠道的支架一般能自行从肛门排出，可暂予观察，若出现出血、梗阻等并发症则需外科手术取出。

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