中国区域健康不平等与影响因素研究

【摘要】近些年，健康不平等问题愈来愈受到国内学者关注。然而，研究主要集中在城乡之间健康不平等的比较，对于区域健康不平等的研究还比较少。本文基于卫生服务可及性视角，通过因子分析提取健康水平综合指标，运用典型相关分析对2011年中国区域健康不平等及其影响因素进行实证研究，结果表明中国目前存在着严重的区域健康不平等，这主要反映在“妇幼健康水平”、“传染疾病”上，且“妇幼健康水平”是导致区域健康不平等的首要因素；公平的卫生服务筹资、卫生服务资源配置、卫生服务利用会提高人们获得健康的机会，改善自身健康状况，缩小区域健康不平等。

【关键词】健康不平等 影响因素 卫生服务可及性

一、引言

健康是个人安身立命之本，良好的健康状况是从事经济活动的基础，是反映一个国家和地区经济发展水平、居民整体素质以及社会卫生保健水平的重要指标。根据世界银行与世界卫生组织，一国的健康状况应该从健康水平和健康分布两个方面来评价。早期经济学界对于健康水平及其影响因素的研究较多，自上个世纪70年代中期以来，国际社会开始关注健康分布，即健康不平等问题。阿马蒂亚.森（2002）的研究表明健康不平等比其他领域的不平等更值得关注，因为健康是构成能力的一个重要部分，健康不平等可能会造成能力贫困和相对剥夺。

中国改革开放三十年来，经济快速增长，取得了举世瞩目的成就。伴随着经济市场化转型，医疗卫生系统经历了广泛而深刻的制度变革，城镇的公费、劳保医疗制度向职工基本医疗保险制度转变，农村合作医疗制度解体、恢复又重新建立，医疗卫生体制以及药品生产流通体制改革等一系列变化。医疗卫生体系内外各方面的综合作用最终将折射到国民的健康水平以及健康分布的结果表现上，对人口健康和健康分布的平等性产生影响。那么，在中国体制转轨、经济快速增长、医疗卫生体系改革的大背景下，国民的健康水平及分布状况如何？关键因素是什么？本文以健康不平等相关理论为分析框架，基于卫生服务可及性的视角，深入探究区域健康不平等及其影响因素，一方面有助于了解我国区域健康不平等现状以及健康不平等产生原因，另一方面也可以为政府制定政策减少健康领域的不平等提供理论支持，因而具有一定的理论和现实意义。

二、模型构建

鉴于我国统计数据不完善及统计口径变化等原因，难以获得全面数据支持，因此，本研究不追求指标体系的完整性，从卫生服务可及性的三个方面，根据指标的代表性、数据可获得性、可比性、同类研究经验选择卫生服务可及性指标。健康水平与卫生服务可及性指标体系建立如下：

其中，健康水平（H）由孕产妇死亡率（%）（H1）、高危产妇比重（%）（H2）、围产儿死亡率（‰）（H3）、3岁以下儿童系统管理率（%）（H4）、5岁以下儿童重度营养不良比重（%）（H5）、甲乙类法定报告传染病发病率（H6）、甲乙类法定报告传染病死亡率（H7）反映；卫生服务筹资水平由人均政府卫生支出（F1）、政府卫生支出占财政支出比重（%）（F2）、新型农村合作医疗人均筹资（元）（F3）、城镇职工基本医疗保险基金收入（亿元）（F4）、城镇居民医疗保健支出占消费性支出百分比%（F5）、农村居民医疗保健支出占消费性支出百分比%（F6）反映；卫生服务资源配置水平由每千人口医疗卫生机构床位数（张）（R1）、每千人口卫生技术人员数（R2）、卫生技术人员占卫生人员比重（R3）、设卫生室的村数占行政村数百分比（R4）、社区卫生服务中心（站）数量（R5）、疾病预防控制中心数量（R6）、妇幼保健院（所、站）数量（R7）反映；卫生服务利用水平由医院门诊人次（S1）、医院病床使用率（%）（S2）、医师日均担负诊疗人次（S3）、医疗救助人次占人口百分比（S4）、产前检查率%（S5）、妇女病检查率%（S6）、新生儿访视率（%）（S7）、健康咨询（次）（S8）反映。

三、中国区域健康不平等实证分析

在衡量健康水平的七个指标中，每一个指标仅仅反映健康状况的某一维度，考虑到模型构建、理论分析的可行性，本文运用因子分析得到一个全面反映健康状况的综合指标，用以评价地区之间健康不平等水平。在本文中，

■ （1）

式（1）中，Fi是公共因子，C是因子得分，H是健康水平指标。

健康水平综合指标计算公式如下：

■ （2）

式（2）中，Fi是公共因子，Vi是公共因子贡献率。

应用SPSS17.0进行因子分析运算，结果显示，KMO检验值为0.607，Barlett球形检验的伴随概率为0.000，小于显著性水平0.05，表明原有变量适合进行因子分析。分析转轴后的因素矩阵，根据因子载荷量产生3个公共因子，其中累计载荷量为77.435%，表明大部分数据的观测方差可以由这三个公共因子，F1（孕产妇、儿童生发病率）、F2（孕产妇、儿童死亡率）、F3（传染疾病率）来解释。

根据因子得分系数矩阵，健康水平综合指标如下，

F=0.3618F1+0.3529F2+0.2853F3 （3）

本文将健康综合水平指标引入洛伦兹曲线与基尼系数理论，来反映区域健康不平等程度。横轴表示健康水平由低到高排序的人口累计百分比，纵轴表示累计健康水平百分比，绘制出2011年中国区域健康洛伦兹曲线。可以看出，中国存在着严重的区域健康不平等。其中，传染疾病率不平等、孕产妇儿童发病率不平等低于健康综合水平不平等，而孕产妇儿童死亡率不平等程度明显大于健康综合水平不平等，这表明降低孕产妇、儿童死亡率，改善妇幼健康状况，对消除区域健康不平等、提高健康平等性至关重要。

四、中国区域健康不平等影响因素实证分析

基于卫生服务可及性视角，本文采用典型相关分析研究健康不平等与卫生资源配置、医疗服务利用、卫生筹资水平之间的关系。

（一）卫生筹资水平与健康

典型相关分析的输出结果表明，在0.01的显著性水平下，六对典型变量中只有第一对典型相关变量是显著的，表达式如下：

U1=-0.984H1-0.272H2+0.502H3+0.444H4-0.227H5- 0.144H6-0.022H7 （4）

V1=-0.709F1-0.163F2+0.432F3+0.259F4+0.022F5+ 0.626F6 （5）

在第一对典型相关变量中，H1与F1、F3、F6紧密相关，结果表明降低人均政府卫生支出、提高新型农村合作医疗人均筹资、农村居民医疗保健占消费性支出百分比，区域健康水平提高，健康不平等程度降低。这可能与我国医疗卫生系统中卫生筹资结构分配有关，虽然政府逐年加大卫生事业经费支出，但卫生费用主要投向了城市，农村政府卫生支出明显不足，进一步加大城乡居民健康水平差异，导致区域健康不平等加剧。卫生筹资城乡差距也影响了城乡居民医疗卫生保健消费差距。

（二）卫生资源配置与健康

典型相关分析的输出结果表明，在显著性水平0.01下，第一、第二典型相关系数具有统计学意义，而其余五个典型相关系数则没有。

第一对典型相关变量的表达式如下：

U1=-1.112H1+0.139H2+0.372H3+0.171H4+0.135H5+ 0.217H6+0.032H7 （6）

V1=-0.296R1+0.142R2+1.161R3-0.137R4-0.346R5+ 0.223R6+0.203R7 （7）

第二对典型相关变量的表达式如下：

U2=-0.692H1-0.384H2+0.731H3-0.165H4+0.350H5+ 0.309H6+0.042H7 （8）

V2=-0.559R1-0.055R2+0.284R3+0.052R4-0.637R5+ 1.745R6-1.572R7 （9）

在第一对典型变量中，U1是对健康水平有影响的各种指标的线性组合，其中H1的系数-1.112绝对值最大，表明反映健康水平的典型变量主要由孕产妇率死亡率%决定。因此，孕产妇死亡率越低，健康水平越高。V1是卫生资源配置指标的线性组合，其中R3、R5有较大的标准典型系数，说明卫生人力资本、基层医疗卫生机构是卫生资源配置的主要指标，它们在卫生资源配置水平中占主导地位。在第二对典型变量中，H3的系数最大，H1次之，表明提高妇幼健康水平是消除区域健康不平等的重要途径。在卫生资源配置的线性组合中，R6的系数为1.745，表明加大专业医疗卫生机构的资源配置，会缩小区域健康水平差异。

从上面两对典型变量中，我们可以看出，在健康水平方面，妇幼健康状况对缩小区域健康不平等至关重要，相比之下，传染疾病率对健康水平的影响逐渐降低，这可能与我国近些年在传染病的预防和控制领域取得的重大成绩有关。在卫生资源配置方面，医疗卫生系统中人力资本、基层、专业卫生机构对健康不平等的影响越来越大。

（三）医疗服务利用与健康

典型相关分析的输出结果表明，在显著性水平0.01下，仅第一典型相关系数（0.925）具有统计学意义，第一对典型相关变量的表达式如下：

U1=-0.236H1+0.141H2-0.049H3+0.680H4+0.195H5- 0.050H6+0.114H7 （10）

V1=-0.038S1+0.070S2+0.296S3-0.137S4+0.167S5+ 0.050S6+0.711S7+0.054S8 （11）

可以看出，在健康水平方面，相比其他标准典型系数，H2、H4的系数较大；在医疗服务利用水平方面，S3、S5、S7的典型系数较大。这说明医师日均担负诊疗人次、产前检查率、健康咨询（次）越高，越能缩小区域健康水平差异，这主要反映在高危产妇比重%、3岁以下儿童系统管理率%这两方面医疗服务利用水平的改善。

五、讨论与建议

（一）改善妇幼卫生服务的公平性，缩小区域妇幼健康水平差异

模型计算结果显示，相比传染疾病率不平等，妇幼健康不平等（妇幼死亡率不平等、妇幼发病率不平等）对区域健康综合水不平等影响更大，是造成区域健康不平等的首要因素。鉴于此，我们认为在提高政府卫生支出的同时，还应合理调整投入方向，为妇幼保健服务体系建设与基本公共卫生服务提供更多的资金和人力卫生资源，以保证孕产妇和儿童能及时获得基本的妇幼保健服务，提高妇幼卫生服务公平性，努力降低妇幼死亡率、发病率，缩小区域间妇幼健康水平差异，促进区域健康平等性。

（二）合理调整卫生筹资结构，提高农村卫生筹资水平

模型计算结果显示，降低人均政府卫生支出，提高新型农村合作医疗人均筹资、农村居民医疗保健占消费性支出百分比，区域健康差异水平降低，表明地区个人与家庭承担的医疗筹资责任需要提高，这似乎与主流观点相悖，但也提醒我们降低家庭医疗健康负担的目标应该因地域不同而有所变化。此外，政府卫生支出区域、城乡分配失衡，且主要倾斜于城市地区，农村卫生费用总体投入不足。可见，缩小区域健康不平等，提高卫生筹资公平性不能仅仅寄希望于政府卫生支出规模的增加，更重要的是关注政府卫生投入的有效利用。合理确定个人与政府医疗卫生筹资责任，适当提高地区个人与家庭健康责任有利于政府卫生筹资整体水平的提升。

（三）优化卫生资源配置结构，促进基本公共卫生服务均等化

模型计算结果显示，卫生人力资本、基层、专业医疗卫生机构是衡量卫生资源配置水平的主要指标；提高卫生人力资本，加大基层、专业卫生医疗机构建设，会大大缩小区域健康差异水平。政府应该做好卫生人才培养和配置，鼓励引导卫生技术人员和医学院校的毕业生向基层、向农村卫生机构流动，注意卫生人员区域分配的公平性；完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，加快农村医疗服务网络，有效优化卫生资源配置结构，促进基本医疗公共卫生服务均等化。

（四）完善社会医疗保险体系，缩小城乡保障水平差异

模型计算结果显示，卫生服务利用水平与区域健康不平等紧密相关。其中，医师日均担负诊疗人次、产前检查率、健康咨询（次）越高，越能缩小区域健康水平差异，这主要反映在高危产妇比重%、3岁以下儿童系统管理率%这两方面医疗服务利用水平的改善。卫生服务利用度的高低直接取决于人群服务需要量的高低。因此，卫生服务利用的公平性有赖于建立全体公民的健康保障体系，赋予农村居民和城市居民同等机会，满足其对卫生服务的需求。

在城市应该继续完善以城镇职工基本医疗保障制度为主的多层次医疗保障体系，普及城镇居民医疗保险，在农村应该继续加快推进新型农村合作医疗制度，统筹规划，减少差距，使医疗保障制度覆盖全体人群，让广大居民享有公平的卫生服务利用，缩小城乡保健水平差异。

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