澳大利亚《全科医学预防服务指南》简介

【编者按】澳大利亚皇家全科医生学会(RACGP)按照循证医学原则和国家卫生发展战略，制定了实用和科学的全科医学预防服务指南。澳大利亚政府通过项目管理方式在医疗保险中设立专项资金购买全科医生的预防服务。本文概括地介绍澳大利亚全科医学服务中预防服务的管理方法，供读者参考。RACGP推出《全科医学预防服务指南》(Guidelines for Preventive Activities in GeneralPractice)，2005年时已经出版第6版。2006年全科医学计算机小组开始开发该指南的电子版，以便每个全科医生可以在自己的电脑上使用该服务指南。在电子版未开发前，全科医生使用的是纸质的指南，俗称“红皮书”(TheRedBook)。

该指南对各种预防服务活动的建议，根据的是现有循证医学证据。而且，各种预防服务也是澳大利亚全科医学服务中最相关的服务。这个指南在澳大利亚全国通用，并得到“国家卫生和医学研究委员会”(NHMRC，澳大利亚最权威的医学研究机构)的支持。其它相关的参考资料包括澳大利亚国家心脏基金会，以及美国和加拿大的预防服务指南。

该指南的不断更新，主要是国家对预防服务提出的新任务。比如澳大利亚的“医疗保险计划”(MBS)最近预算1.1亿澳元，要求对所有75岁以上的老年人以及所有55岁以上的土著人进行自愿性的年度全面健康体检，对15～54岁的土著人进行两年一次的健康体检。同时澳大利亚认为对随年龄增长以及与性别有关的危险因素，也应该进行常规性的检查。比如，如果以往参加过肿瘤筛查的某个病人因为其他病来就诊，也应该对其进行肿瘤方面的检查；如果病人吸烟、身体锻炼过少，或者肥胖，那么也有必要对其危险因素进行评价，并在诊疗过程中进行医学干预。

该指南的设计，是让全科医生在每次看病的时候使用这个指南。第6版的指南设计了“新知识”和“怎样做”两个部分，提供了在病人每个年龄段建议采取的预防活动。指南采用表格的形式列出具体的预防服务活动内容。

不过该指南没有包括三级预防(如预防已患疾病的合并症)，也没有包括危险因素管理或早期疾病管理(如怎样用药物治疗高血压)方面的详细信息。另外针对传染病预防服务，以及性传播疾病的预防服务的内容也比较少。还有一些缺乏的内容包括旅行医学方面。

以往的经验表明，每次新出版的预防医学指南的适用期是2年，其间会不断出现新的内容和要求。在新版指南出版之前，RACGP采用在网上公布更新消息的方法，或者建议全科医生上网，在RACGP网站、NHMRC网站、Cochrane(循证医学图书馆)网站查找最新信息。

指南实质内容分成14个部分，其基本结构如下：

(1)怀孕前的预防服务；

(2)基因查询和检测；

(3)儿童和青少年的预防服务：包括怎样做父母、预防服务咨询、超重和肥胖、新生儿、婴儿、学龄前(2～5岁)、学龄(6～12岁)、青少年(14～19岁)；

(4)老年人的预防服务：包括跌倒与身体锻炼、视力和听力损伤、老年痴呆和抑郁、营养和酒精、用药过多、家庭照顾者的健康；

(5)传染病的预防服务：包括免疫接种、衣原体疾病预防；

(6)慢性病的预防服务：包括吸烟、超重、营养、饮酒问题早期发现、身体锻炼；

(7)血管疾病的预防服务：包括血压、胆固醇和脂肪、2型糖尿病、中风、肾脏疾病；

(8)肿瘤的早期监测：包括恶性皮肤癌、非恶性皮肤癌、宫颈癌、乳腺癌、口腔癌、直肠癌、睾丸癌、前列腺癌；

(9)心理预防服务：包括抑郁、自杀；

(10)口腔卫生；

(11)青光眼预防服务；

(12)尿失禁预防服务；

(13)骨质疏松预防服务；

(14)尚未证实效果的筛查。

作为循证医学的指南，该指南在提供预防服务建议的同时，列出了证据所在(参考文献)，并按照循证医学的原则，列出了该证据的层次(I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、无证据，其中I指证据非常充足，对所有相关的临床随机试验进行了系统的评价研究。其他证据层次依次递减)和建议的强度(A、B、C、D、E，其中A为有好的证据支持服务建议，E为有好的证据反对服务建议)。

下面以慢性病预防中的“超重”为例，展示该指南的具体内容编排方式。

超重

体重反映了营养摄入和躯体活动的平衡。对于超重的成年病人来说，应该每两年测量一次BMI指数和腰围(A)

(参考资料181)。不过BMI指数可能导致误解，特别是老年人和不同肌肉类型的病人。而且，对于不同种族的人来说BMI指数也需要调整。

超重可以说是所有年龄组的健康负担。应该对超重或肥胖的病人进行个体生活方式(见表1)和技能方面(见表2)的教育(参考资料183)。不应该给儿童和青少年提出限制饮食的建议。超重成人体重减少5％～10％将有益于健康。

澳大利亚成人肥胖和疾病风险测量汇总表(见表3)，实施(见表4)。不公平性

土著人和岛民的超重和肥胖比例很高，并且多发血管疾病。收入和教育程度低使他们不能接受预防超重的干预。

战略

按照RACGP实施预防策略(绿皮书)和国家对土著人

和岛民实施预防检查的政策，在这类人群中增加监测。

从澳大利亚的经验上我们可以得到如下启示：全科医学服务质量有赖于政府、行业自律组织、全科医生、病人和照顾者的努力和合作。其中行业组织的指南对保证和提高服务质量发挥着重要的作用。全科医学服务／社区卫生服务可以大致分为临床服务(临床服务和用药服务)和预防服务(人群健康和健康促进)两大类。澳大利亚对这两类服务，采用的是两种策略。对全科医生的临床服务采用临床指南和临床治理的策略，临床服务费用通过MBS按项目收费方式(主要是bulk billing)。对预防服务采用预防服务指南的策略，预防服务费用通过项目管理方式支付(主要是capitation)。无论临床还是预防服务，政府的作用都是负责准人、管制、购买和投入，行会都是负责制定指南和评审。

如何处理海量预防服务信息与全科医学／社区卫生服务实际操作之间的关系，是预防服务指南的关键。澳大利亚的预防服务指南中并非包罗所有预防医学服务的理论和实践，而是针对国家卫生服务发展重点和群众的需要，对指南的内容进行优化和精炼。换句话说，澳大利亚的指南更重视实践上的可操作性，而没有过分强调学科上的完整性。不过需要注意的是，重视可操作性与重视科学性并不矛盾，完全可以在循证医学的指导下发展“循证预防医学”。同时，在指南的设计上还要与政府购买能力和社区医生提供能力相平衡，即列入指南的预防服务是社区医生现有知识和技能能够胜任的，同时也是政府预防服务采购预算能够支持的。

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