主动脉夹层40例首诊情况和内科治疗分析

【摘要】 目的 探讨主动脉夹层的首发临床特点和内科治疗经验，以减少致命误诊。 方法 回顾性总结2003年1月至2010年6月本院收治的40例主动脉夹层患者的诊疗经过。结果 40例患者中以老年男性且有高血压病史为主，多在血压控制不良合并诱因刺激下发病。首发症状以胸痛为主，首诊正确率仅20%。接受内科治疗的患者中，总好转率为40%，无效自动出院的40%,死亡率20%。结论 主动脉夹层是内科的极危急重症，但首诊误诊率高，在临床中碰到急起胸背部剧痛、伴有虚脱表现，血压下降不明显甚至升高、脉搏血压不对称或消失、主动脉瓣杂音的患者时要高度怀疑主动脉夹层。在稳定生命体征的前提下，快速进行床边心电图、胸片结合B超、D 二聚体、心肌酶谱等必要检查快速诊断，再视病情选择超声心动图、螺旋CT和或MR血管造影的检查组合明确诊断。在治疗上，一旦疑诊就要迅速进行以内科治疗为基础的综合治疗，根据患者病变特点结合家属意愿选择确定个体化的治疗方案。

【关键词】主动脉夹层；首诊；内科治疗

Analysis of the first clinical features and medical treatment of 40 aortic dissection cases

CAI Min， PAN Wei， LI Wei rong.

Department of Cardiology,Shanshui Hospital Affiliated to Guanzhou Medical College,Guangzhou 523808,China

【Abstract】 Objective Discuss the first clinical features of aortic dissection and medical treatment experiences in order to reduce fatal misdiagnosis。 Methods Retrospectively summarized the process of the diagnosis and treatment of the 40 aortic dissection cases that in our hospital from January 2003 to June 2010. Results The 40 patients were mainly old males, they also had a history of hypertension. The disease was spurred mostly in the condition that blood pressure was poorly controlled, with certain incentives. The first symptoms were mainly chest pain and the first diagnosis was only 20% correct. In the patients who received medical treatment, the total improvement rate was 40%, the rate of ineffective treatments and voluntary leaving the hospital was 40%, and the death rate was 20%.Conclusion Aortic dissection is a very critical and severe disease, but the misdiagnosis rate of first diagnosis was high. When the patient had sudden and severe chest and back pain with symptoms of collapse, or his blood pressure dropped slightly or even increased, or his pulse pressures were not same or disappear, or he had aortic valve murmur, aortic dissection should be highly suspected. In the premise of stable vital conditon, ECG bedside, chest X ray, Brightness mode, D dimer and myocardial enzymes shuold be tested quickly so that the diagnosis could turn out quickly, then the echocardiographic test, spiral CT test and(or)MR angiography could be chosen depending on the patients condition in order to identify the diagnosis. As for the treatment, integrated treatment that based on medical treatment should be carried out as soon as the aortic dissection was suspected. Combine the features of the patients condition and the family members will to determine individualized treatment plan.

【Key words】Aortic dissection; The first diagnosis; Medical treatment

主动脉夹层急性期患者起病突然、进展迅速，可迅即达到高峰，死亡率高。为提高对主动脉夹层的诊断准确率和治疗水平，本文对2003年1月至2010年6月本院收治的40例主动脉夹层患者的诊疗经过进行回顾总结，归纳分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本组男32例，女8例。年龄39～82岁，平均63.4岁，其中60岁以上患者有31例。合并有高血压27例，冠心病10例，先天性心脏病、肥厚型心肌病、风湿性心脏病各1例，糖尿病5例；高脂血症6例；慢支、肺气肿3例；脑梗死后遗症1例，吸烟史12例；长期饮酒史3例。

1.1.2 发病前情况 争吵后出现2例，受凉后出现4例，运动后出现2例，打牌后出现1例，过劳后出现3例，无明显诱因出现的11例。发病前高血压无规律治疗间断服药和或自行停药的19例，占高血压患者的70.3%。高脂血症无规律治疗的4例，糖尿病血糖控制不的2例。睡眠不佳，经常失眠7例。在发病时2周内就诊的33例，超过2周的7例。在11～2月发病的26例，在8～10月发病的6例。

1.1.3 就诊时症状及体征 以胸部和或肩胛、颈部、腰背部或腹部疼痛就诊有28例，其中疼痛突发且剧烈有12例。无明显疼痛5例。面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷9例，胸闷心悸气促3例，发绀、喘息、端坐呼吸2例，昏迷2例，晕厥2例，恶心呕吐7例，四肢乏力、肢体瘫痪3例，黑朦、视力模糊2例，声嘶1例，咳嗽咳痰3例，中度以上发热5例。血压升高28例，血压降低7例，血压不对称4例，脉搏短拙5例，无测量或记录双侧肢体动脉血压的31例。有心前区舒张期杂音5例。

1.2 诊疗方法

1.2.1 辅助检查 23例心电图有心肌缺血等非特异性ST T表现，8例心电图检查未见明显异常。X线提示主动脉迂曲，主动脉弓增宽增大22例，上纵隔增宽4例，胸腔积液6例。血心肌酶检测CK和或CK MB升高的有7例，24 h肌钙蛋白阳性的2例。淀粉酶升高3例，但升高不超过5倍。D 二聚体升高的31例。普通B超提示腹主动脉近端夹层5例。超声心动图提示降主动脉夹层4例。螺旋CT提示主动脉夹层的18例。MR提示主动脉夹层的的13例。

1.2.2 入院诊断 以冠心病：心绞痛或心肌梗死或急性冠脉综合证收治的17例；以腹痛查因：急性胃肠炎或肠扭转、肠坏死收治的5例，以肺栓塞收治的3例；以脑血管意外：脑梗死收治的2例以慢支肺气肿、肺部感染收治的1例，以急性胰腺炎收治的1例，以视朦查因：视网膜病变收治的1例，以主动脉夹层收治的8例。

1.2.3 治疗 全部病例均进行内科药物治疗，33例急性期患者转送至监护病房或ICU，绝对卧床、严密监护、强效镇痛、镇静，剧烈疼痛的选用吗啡3～5 mg静脉注射，必要时重复。无效时选用冬眠合剂。迅速控制并注意稳定血压，选用硝普钠或乌拉地尔静脉滴注。硝普钠以0.2～0.3 μg/(kg•min)作为起始剂量，可逐渐增加剂量至血压控制在100~120 mm Hg的水平。减慢心率选用β 受体阻滞剂，如维持水电解质酸碱平衡、病因治疗、对症治疗等综合措施。出现心跳呼吸骤停的，给予心肺脑复苏抢救。7例慢性期患者予稳定血压、对症治疗。

2 结果

经超声心动图和螺旋CT或MR确诊，其中Stanford A型14例，Stanford B型26例。40例接受内科治疗的患者中，33例急性期患者经治疗好转出院的10例（Stanford A型1例，Stanford B型9例），死亡8例（Stanford A型6例，Stanford B型2例），自动出院15例（Stanford A型6例，Stanford B型9例）。7例慢性期患者经内科治疗6例（Stanford B型）好转出院， 1例（Stanford A型）自动出院。40例总好转率为40%（16/40），无效自动出院的40%（16/40）,死亡率20%（8/40）。

3 讨论

主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内的循环血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种极为严重的心血管系统疾病［1］。其是心血管疾病的灾难性危急重症，起病凶险，进展迅速，死亡率高。如不及时诊治，48 h内死亡率可达50%［2］，病死率以每小时增加1%的速度增长［3］。本组资料死亡率20%，如放弃治疗自动出院的归入死亡组计算，则死亡率达60%。因此，早发现、早诊断、争分夺秒干预治疗对主动脉夹层而言至关重要。

本组资料中，老年男性发病多见，而在原发病中高血压最为常见，占67.5%，这与文献相比［2］数值偏低，考虑可能与本地高血压的发现率和检出率不高有关。但也说明了高血压在主动脉夹层发生发展中占据重要地位。长期高血压引起的血管内皮功能障碍导致全身小动脉病变，微循环毛细血管静脉顺应性减退，尤其是老年患者常合并动脉粥样硬化，在血压控制不良的情况下，合并争吵、兴奋、过劳、寒冷等刺激因素诱发下血压大幅波动更易导致夹层的急性发作。

在主动脉夹层的症状中，疼痛是最常见的首发症状，70%的患者均有不同程度的疼痛，部位主要分布在胸部和（或）肩胛、颈部、背部。在急性发作的患者，疼痛往往十分剧烈，不同程度地伴随有面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷等神经源性表现，疼痛大部分是迅即达到高峰，而且止痛效果并不理想。而慢性夹层的患者，其疼痛程度较轻，甚至部分患者并无疼痛感，这部分在高龄的患者中较为常见，考虑与夹层局限没有破裂，且老年人对疼痛不敏感有关。

本组病例首诊为主动脉夹层的只有8例，正确率仅20%。首诊诊断为冠心病、急性冠脉综合征17例（42.5%），腹痛查因6例（15%），肺栓塞3例（7.5%），脑血管意外2例（5.0%），这与黄葵［4］的最易误诊为急腹症的调查结果有所区别。首诊正确率低与主动脉夹层的首发症状多变有关，因夹层发作累及的血管不同会导致不同的首发症状。本组资料中，除在以主动脉夹层收治的8例中有6例测量并记录了双侧上肢肢体脉搏和血压和注意记录心脏杂音外，其余的均无记录，这也说明首诊医师对主动脉夹层的诊断和临床表现并不熟悉，需要进一步加强培训和学习以减少致命性的漏诊。

在辅助检查中，心电图、胸部正位像的表现一般无诊断特异性。B超检查对腹主动脉瘤有一定诊断价值，本组资料中，有5例黑白B超就诊出腹主动脉瘤，研究发现B超对诊断腹主动脉疾病有效率达55%。生化检查中，31例77.0%的患者D 二聚体均有不同程度升高，说明D 二聚体在诊断主动脉夹层具有较高的特异性和敏感性。Lisa F［5］、李世英等［6］的研究认为D 二聚体的显著升高代表夹层撕裂的范围广、预后差、死亡率更高。螺旋CT和MR血管造影检查具有决定性诊断价值，其敏感性与特异性可达98%［2］，尤其是MRI，朱丹等［7］的研究认为MRI对胸腹主动脉疾病诊断阳性率达100%。但MR检查时间偏长，并不适合于危重患者。

内科药物治疗、介入治疗、外科手术治疗是主动脉夹层的三大治疗手段。而内科保守治疗是最基础的治疗手段，目的是阻止血肿的扩展，稳定夹层。因此一旦疑诊须立即进行内科治疗。包括绝对卧床，严密心电监护，注意血压等生命体征的密切动态监护，记录24 h出入量。强效镇痛、镇静，早期、迅速止痛有助于稳定患者血压，减缓血肿发展。同时迅速控制并注意稳定血压，首选硝普钠静脉滴注，以50 mg/500 ml剂量10～25 μg/min静脉滴注，可逐渐增加剂量至血压控制在100~120 mm Hg的水平。减慢心率可选用β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，使心率控制在60~70次/min。但注意避免使用长效、缓释剂型，以免影响在介入治疗或外科手术治疗时的血压调控。硝普钠在体内代谢产生氰化物，肾功能不全尤其是肾衰时慎用。硝普钠无效或有使用禁忌时可选用乌拉地尔，其具有外周和中枢双重降压作用，而且乌拉地尔较少引起反射性心动过速，亦不影响肾功能。杨建坤等［1］认为主动脉夹层内科与外科治疗的远期效果经随访观察并无显著区别。而本组资料中，有16例（40%）的患者单纯内科治疗好转出院。其中，Stanford A型的死亡率高于 B型，Stanford B型的内科治疗效果优于A型，这与资料相符［8］。

主动脉夹层是内科的极危急重症，在临床中碰到急起胸背部剧痛、伴有虚脱表现，血压下降不明显甚至升高、脉搏血压不对称或消失、主动脉瓣返流性杂音的患者时要高度怀疑主动脉夹层。在疑诊时，在稳定生命体征的前提下，快速进行床边心电图、胸片结合B超、D 二聚体、心肌酶谱等必要检查快速诊断，再视病情选择超声心动图、螺旋CT和或MR血管造影的检查组合明确诊断。在治疗上，一旦疑诊就要迅速进行以内科治疗为基础的综合治疗，根据患者病变范围、分型、程度、整体情况、经济条件、患者及家属意愿选择确定个体化的治疗方案。

参 考 文 献

［1］ 杨建坤，李京，赵丽.主动脉夹层治疗方法的选择.中国急救医学，2008,28(2):180 181.

［2］ 陆在英，钟南山.内科学.北京：人民卫生出版社，2008：352.

［3］ 罗芳，周宪梁，惠汝太.主动脉夹层的诊断进展.内科急危重症杂志，2007,13(5):266.

［4］ 黄葵.中国近12文献主动脉夹层误诊调查.中国误诊学杂志，2008,5(15):3777.

［5］ Lisa F,Rebecca B,Dylmitr R.The value of d dimer in the diagnosis of acute aortic dissection. International J Cardiol,2007,118:70.

［6］ 李世英，贡鸣，朱小玲，等. 常用实验室指标在急性主动脉夹层患者中的价值.中国急救医学，2008,5(5):394 395.

［7］ 朱丹，郭丽君，高炜.主动脉瘤和（或）主动脉夹层患者中的临床特征.中国急救医学，2008,4(4):311 312.

［8］ 黄顺伟，高修仁.主动脉夹层的诊治现状.新医学，2001,10(10):629 630.

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