鹿角形肾结石的微创治疗进展

[摘要] 鹿角形肾结石是位于肾盂、其分支进入肾盏的一类特殊类型的肾结石，临床上具有结石复杂、取石困难、手术中难以取尽结石和术后结石复发的特点，是泌尿外科临床上的治疗难点之一。当前，随着泌尿腔内技术的不断发展和碎石设备的日趋完善，体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜碎石（PCNL）、输尿管软镜技术、ESWL联合PCNL、PCNL联合输尿管软镜技术及腹腔镜等微创治疗正越来越多地应用于肾鹿角形肾结石的治疗，传统开放性手术在该类型肾结石的治疗中的使用率逐步下降。本文就微创治疗在鹿角形肾结石治疗中的应用现状与进展进行综述。

[关键词] 鹿角形肾结石；微创技术；治疗进展

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）03（b）-0194-04

尿石症是泌尿外科最常见的疾病之一。鹿角形肾结石是指结石体积大，充填于肾盂、肾盏，形态似鹿角而得名，为复杂性肾结石之一。当前，关于鹿角形肾结石的分类并无统一的标准。一般来说，分支占据各个肾盏的结石（或80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形肾结石，其余称为部分性鹿角形肾结石[1]。结石体积巨大，形状粗大，肾盂肾盏扩张、变形伴积水，称为巨大型鹿角形肾结石，临床治疗难度大[2]。鹿角形肾结石通常都含有磷酸铵镁和碳酸钙/磷灰石的成分，属于感染性结石的范畴，在一般情况下，纯粹的草酸钙或磷酸钙结石不会形成鹿角形的外观。此外，纯的或混合的胱氨酸/尿酸成分结石有时也会形成鹿角状的外形。临床上，治疗鹿角形肾结石的最终目标是尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染，以及最大程度地保护患肾的功能。当前，鹿角形肾结石采用开放手术治疗的患者正逐步减少，体外冲击波碎石技术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL）、腹腔镜肾切开取石、PCNL和ESWL联合治疗越来越多地应用于鹿角形肾结石的治疗。本文参阅近年来国内外文献就鹿角形肾结石的微创治疗进展进行综述。

1 ESWL

体外冲击波碎石机在临床的成功应用使泌尿系结石的治疗进入非手术治疗时代，开创了泌尿外科结石治疗的新局面，被誉为当代三大医疗新技术之一。自1982年德国学者首次利用体外冲击波碎石机治疗肾结石以来，经过三十多年的发展，ESWL适用范围不断扩大，碎石机不断更新换代，其创伤小、价廉、疗效好、可反复治疗的特点得到泌尿外科医师的一致认可。体外冲击波碎石机根据冲击波发生源的不同主要分为液电冲击波、电磁冲击波及液电复式冲击波三大类，目前临床较多采用的是电磁冲击波发生源，其具有无噪音、焦点稳定、对心脏无损伤等优点，但组织损伤面积大，而液电复式脉冲波损伤面积小且疗效确切，是未来体外冲击波碎石机的发展方向。

一般来讲，患肾集合系统正常的小体积鹿角形肾结石可以采用单纯ESWL治疗。对于结石体积<2 cm或结石的表面积<500 cm2者，特别是在患者集合系统扩张不明显的情况下，可考虑植入输尿管双J管或肾造瘘管后行单纯ESWL。ESWL的治疗间隔应>2周，3次或3次以上的ESWL治疗后结石的形态未发生明显改变时，ESWL治疗失败，应改用其他治疗方案。临床上影响ESWL疗效的因素包括结石的大小、位置、成分、尿路解剖异常等。①结石直径≤2 cm的肾盂肾盏结石或总体积相当的多发结石，其碎石成功率达97%～99%，随着结石体积的增大，碎石的成功率逐步降低，残石率及术后并发症逐渐增加[3-4]。②部分性鹿角形肾结石中，肾中下盏结石采用ESWL治疗的成功率要明显高于肾下盏结石，分析为肾下盏颈狭长不利于结石排出所致。③结石成分：磷酸铵镁和碳酸钙/磷灰石成分结石容易碎石且较易排出，胱氨酸结石和一水草酸钙结石基质丰富结构均匀，碎石较为困难；此外，多层磷酸钙结石质地坚硬，难碎，而且不容易排出[5]。④解剖异常：肾集合系统先天性畸形或不规则肾也会影响碎石的排出，如解剖异常导致肾盏颈宽度、长度、合并狭窄及肾盏颈与肾盂的夹角等。

2 PCNL

当前，随着经皮肾镜技术的不断发展，PCNL已成为鹿角形肾结石的一线治疗方案[1]。临床上PCNL治疗鹿角形肾结石的适应证包括：①直径≥2 cm（或表面积≥500 cm2）的鹿角形肾结石；②直径≤2 cm（或表面积≤500 cm2）的鹿角形肾结石，由于肾脏解剖的畸形不适合行ESWL治疗，或ESWL治疗失败的患者；③直径≥1.5 cm的部分特殊类型的小体积鹿角形肾结石，如碳酸氢钙结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及一些非常少见的软基质结石等[6]。

所有鹿角形肾结石患者术前均应行静脉尿路造影及CT检查等评估肾脏集合系统的解剖结构，PCNL术前应常规给予抗生素预防感染，所有患者均应行中段尿培养+药敏以便术后调整抗生素。PCNL通常采用俯卧位，不同体位的选择可参考患者情况及术者习惯综合考虑，查阅相关文献表明，采用俯卧位时可减少手术时间，并获得更高的结石清除率，但在手术并发症方面，采用俯卧位与其他体位并无明显差异[7-8]。对于肥胖患者，采用斜仰卧位可减少患者俯卧时对心肺功能的影响，尤其适合插管全麻时麻醉医师对患者的管理，减少麻醉风险，同时减少搬动患者。

PCNL成功的关键是选择合适的穿刺入路，一般穿刺位点的选择在体表为11肋间或12肋下，腋后线与肩胛下角线之间作为穿刺位点。通过该区域进入肾脏的的入点基本是在肾脏外侧缘偏背侧相对无血管区。选择目标肾盏的原则是使皮肤与肾脏的距离最短、可以最大限度地处理结石和尽可能地达到各组肾盏。多选择后组肾盏为目标肾盏，由肾盏穹隆部进入集合系统。肾上盏结石多选择肾上盏为目标肾盏，肾盂及肾下盏结石多选择肾中下盏为目标肾盏。鹿角形肾结石首选入路为上盏，此入路可看清整个集合系统，硬性碎石器械可直达结石，不足之处为极易损伤胸膜，尤其11肋以上穿刺更易损伤到胸膜[9]。术中一旦损伤到胸膜引起胸腔积液应胸腔闭式引流。采用肋下通道PCNL，可有效避免肋上通道胸部并发症的高发病率。在处理鹿角形肾结石时，肋下通道PCNL主要在肾的后组中下盏建立肾通道，对于完全性鹿角形肾结石，中下盏进镜碎石，肾镜需上下两个方向摆动以确保能够清除更多的结石，肾镜的过度摆动容易造成肾皮质撕裂，造成出血及手术视野不清楚，延长手术时间，增加了手术难度。有时肾镜的摆动仍不能完全清除结石，单通道无法完成手术，明显增加了多通道碎石的风险。杨文增等[10]将80余例鹿角形肾结石患者随机分成两组，分别采用肋上通道和肋下通道PCNL术治疗，结果肋上通道治疗鹿角形肾结石具有手术时间短、结石清除率高、合并症少等特点。Sukumar等[11]采用肋上入路治疗大的肾盂结石和肾鹿角形肾结石110例，一期结石清除率为86.4%，二期结石清除率为97.3%，总并发症发生率为11.8%，主要为胸腔积液、感染和失血过多。Lang等[12-13]在研究肋下通道和肋上通道PCNL利弊认为结石体积>5.5 cm3是肋上通道PCNL的绝对适应证，且鹿角形肾结石肋上通道的清石率为83%，肋下通道为73%，肋上通道的并发症为肋下通道的1.9倍。Yadav等[9，14-15]的研究也提示相似的结果。结合相关文献，肋上通道PCNL直接穿刺肾后组上盏，建立最短的经皮肾通道，处理上盏结石的同时较易处理中下盏结石，手术视野清楚、宽阔，降低了损伤肾实质、集合系统黏膜的风险。而且肋上通道建立肾通道更易于操作，且肾上盏远离肾门，肾上盏血管较中盏血管细，且肾上盏皮质较薄，损伤血管致出血的风险明显降低[16]。

微通道通常指直径为16～20 F的经皮通道，大多数学者认为通道过小会延长手术时间，且很难取尽结石，因此，微通道PCNL的最佳适应证是直径≤2 cm的鹿角形肾结石或小儿鹿角形肾结石。微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，MPCNL）治疗这类鹿角形肾结石具有损伤小、疗效确切、适应证广的特点[17]。但建立经皮肾单通道MPCNL治疗鹿角形肾结石，在清除部分结石后，由于成角等原因，有些部位的结石输尿管镜难以到达。根据剩余结石大小、位置和原肾通道方向，在肾外另建立1～2个经皮肾外通道，再沿原肾通道进入取石，能顺利到达结石部位，可达到一次取净结石的目的，同时避免对肾脏反复多次穿刺，降低手术难度和并发症[18-19]。Singla等[20]采用多通道经皮肾镜治疗鹿角形肾结石149例，98例采用肋上入路，一期结石清除率为70.7%，二期结石清除率为89%，主要并发症为术中较多失血、术后假性动脉瘤、术后败血症、胸腔积液等。鹿角形肾结石因体积大，治疗难度大，手术时间长，穿刺通道数量的增加必然会增加肾实质损伤和周围脏器损伤的风险，而且取石术中以及手术后的失血量也会随之增加[21-22]。刘迎等[23]采用经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石93例，一期手术平均手术时间为108 min，完全清除率为83.9%（78/93），二期手术平均手术时间为43 min，结石完全清除率为87.5%（7/8）。Saidi等[24]研究亦表明PCNL联合输尿管软镜在治疗肾鹿角形肾结石可取得良好的治疗效果。小儿鹿角形肾结石采用何种方式治疗尚无定论，赵志健等[25]采用MPCNL治疗<3岁儿童鹿角形肾结石患者24例，结果一期清石率为84.0%（21/25），二期清石率为96.0%（24/25），术后发热4例（16.0%），术后Hb降低（8.5±4.4） g/L，无输血病例，效果满意。

3 腹腔镜肾切开取石术

随着现代腹腔镜技术的发展，腹腔镜在肾鹿角形肾结石治疗方面的探索研究不断涌现。2001年腹腔镜下非萎缩性肾切开取石术在动物模型方面获得成功后该技术逐渐应用于人体。目前，国内腹腔镜治疗肾鹿角形肾结石的报到较少。Gaur等[26]报道采用腹膜后入路腹腔镜下肾盂切开取石术治疗肾盂结石，虽然残石率及二次手术率较PCNL术低，但中转开放及引流管留置时间均较长。Richard等[27]采用机器人辅助腹腔镜下肾切开取石术治疗4例肾鹿角形肾结石患者，术中配合膀胱软镜，结果3例成功取出结石，1例中转开放。Simforoosh等[28]采用腹腔镜下非萎缩性肾切开取石术治疗肾鹿角形肾结石5例，术后辅以ESWL治疗残石，效果满意。目前，腹腔镜在肾鹿角形肾结石方面的应用较少，治疗效果各家报道差异很大，该技术在肾鹿角形肾结石治疗上的应用尚处于探索阶段，有待进一步研究总结。

4 PCNL和ESWL联合治疗

联合疗法又称为“三明治”疗法，是将PCNL与ESWL结合起来的方法。通常先行PCNL治疗，然后行ESWL治疗PCNL难以取出的结石，最后再次行PCNL治疗以最大限度地去除结石。与单纯PCNL治疗相比，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而减少PCNL并发症的发生率；同时又减少了单纯ESWL的次数[29]。目前认为，联合治疗的最后一步应该是PCNL，即“PCNL+ESWL+PCNL”的联合方法，一般在PCNL 1～2周后行PCNL治疗[1]。联合疗法在肾鹿角形肾结石治疗上的地位目前尚缺乏大样本、多中心的研究，相关的报道也较少。2004年AUA鹿角形肾结石诊断治疗指南总结多中心单纯PCNL和联合疗法的治疗效果，结果与联合疗法相比，PCNL治疗后的结石清除率较高（78% vs 66%），PCNL疗程短（1.9 vs 3.3），两种疗法的输血率相似（18% vs 17%）。因此，随着碎石设备的发展和内镜技术的进步，联合疗法的应用前景并不被看好。

5 总结

较小的鹿角形肾结石可以采用单纯ESWL治疗，结石体积<2 cm或结石的表面积<500 cm2者，特别是在患者集合系统扩张不明显的情况下，可考虑植入输尿管双J管或肾造瘘管后行单纯ESWL。若结石体积大，估计一定次数的ESWL无法去除结石的患者应首选PCNL治疗，根据结石大小、位置、肾解剖结构及功能情况以及术者的经验选择合理的皮肾通道数目，行一期或二期手术治疗，术后辅以ESWL去除残余结石，应当明确的是，手术的目的是在保护肾功能的前提下最大限度地去除结石，不能一味追求结石清除率。当前，并无明显数据支持ESWL和PCNL联合疗法治疗肾鹿角形肾结石的疗效优于单纯PCNL治疗效果，该疗法尚待进一步研究。

[参考文献]

[1] 那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2008：1951.

[3] 唐江.影响ESWL治疗肾结石的疗效的各因素相关性分析[J].中国医药指南，2012，10（23）：477-478.

[4] EI-Assmy A，EI-Nabas AR，Madbouly K，et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy of partial staghorn calculi：Prognostic factors and long-term results[J].Scand J Urol Nephrol，2006，40（4）：320-325.

[5] 孙建刚，马成民，张超.ESWL治疗肾及输尿管结石的效果观察与分析[J].安徽医学，2009，30（9）：1060-1061.

[6] Tiselius HG，Ackermann D，ALken P，et al.EAU guideline on urolithiasis[M].Arnhem：European Association of Urology，2008.

[7] Amon Sesmero JH，Del Valle Gonzalez N，Conde Redondo C，et al.Comparison between Valdivia positon and prone position in pereutaneous nephrolithotomy[J].Actas Urol Esp，2008：32（4）：424-429.

[8] Dela Rosette JJ，Tsakiris P，Ferrandino MN，et al.Beyond prone position in pereutaneous nephrolithotomy：a comprehensive review[J].Eur Urol，2008：54（6）：1262-1269.

[9] Shaban A，Kodera A，El Ghoneimy MN，et al.Safety and efficacy of supracostal access in percutaneous renal surgery[J].J Endourol，2008， 22（1）：29-34.

[10] 杨文增，张晶，赵春利，等.肋上通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石临床疗效观察[J].中国全科医学，2012：15（15）：1759-1761.

[11] Sukumar S，Nair B，Ginil KP，et al.Supracostal access for percutaneous nephrolithotomy：less morbid，more effective[J].Int Urol Nephrol，2008，4（2）：263-267.

[12] Lang E，Thomas R，Davis R，et al.Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy[J].Int Braz J Urol，2009，35（3）：271-281.

[13] Lang E，Thomas R，Davis R，et al.Risk，advantages，and complications of intercostal VS subcostal approach for percutaneous nephrolithotripsy[J].Urology，2009，74（4）：751-756.

[14] Yadav R，Gupta NP，Gamanagatti S，et al.Supra-twelfth supracostal access：when and where to puncture？[J].J Endourol，2008，22（6）：1209-1212.

[15] Lojanpiwat B，Prasopsuk S.Upper-pole access for percutaneous neph rolithotomy：comparison of supracostal and infracostal approaches[J].J Endourol，2006，20（7）：491-494.

[16] 杨昌勋，王佳兴，赵利，等.微创经皮肾镜上盏入路取石术治疗复杂性肾结石[J].医学临床研究，2010，27（7）：1231-1233.

[17] 曾国华，钟文，李逊，等.一期多通道微刨经皮肾穿刺取石术治疗鹿角状结石[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（4）：250-252.

[18] 石磊，高振利.姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志，2005，5（10）：843-844.

[19] 汤喜臣，刘恩东.共用肾通道的微创经皮肾外多通道肾镜取石治疗复杂肾结石[J].中国医师进修杂志，2010，33（17）：42-43.

[20] Singla M，Srivastava A，Kapoor R，et al.Aggressive approach to staghorn calculi safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolit hotomy[J].Urology，2008，71（6）：1039-1042.

[21] Armah HB，Parwani AV，Perepletchikov AM.Synchronous primary carcinoid tumor and primary adenocarcinoma arising within mature cystic teratoma of horseshoe kidney：a unique case report and review of the literature[J].Diagn Pathol，2009，4：17.

[22] Romero FR，Rais-Bahrami S，Permpongkosol S，et al.Primary carcinoid tumors of the kidney[J].J Urol，2006，176（6 Pt 1）：2359-2366.

[23] 刘迎，张轶庠，杨江根，等.经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石的研究[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（4）：278-282.

[24] Saidi A，Combes F，Delaporte V，et al.Flexible ureteroscopy and holmium-Yag laser：material and technique[J].Prog Urol，2006，16（1）：19-24.

[25] 赵志健，曾国华，贾建业，等.MPCNL和ESWL治疗婴幼儿肾结石效果的比较研究[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（1）：20-23.

[26] Gaur DD，Triveli S，Prabhudesai MR，et al.Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy for staghorn stones[J].J Laparoendosec Adv Surg Tech A，2002，12（4）：299-303.

[27] Richard S，Passerotti CC，Cendron M，et al.Earlv results of robot assisted laparoscopic lithotomy in adolescents[J].J Urol，2007，177（6）：2306-2309.

[28] Simforoosh N，Aminsharifi A，Tabibi A，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for manging large staghorn calculi[J].BJU Int，2008， 101（10）：1293-1296.

[29] Preminger GM.High burden and complex renal calculi：aggressive percutaneous nephrolithotomy verse multi-modal approaches[J].Arch Ital Urol Androl，2010，82（1）：37-40.

（收稿日期：2014-01-13 本文编辑：郭静娟）

推荐访问:肾结石 鹿角 微创 进展 治疗