56例小儿爆发性心肌炎病例的临床分析和研究

【摘要】 目的 探讨小儿爆发性心肌炎的临床特征及其预后。方法 回顾56例小儿爆发性心肌炎患者的临床表现、鉴别诊断和治疗，及进行临床随诊观察其预后情况。结果 56例爆发性心肌炎患者均有血流动力学障碍和发热，心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发型心肌坏死灶。经过支持治疗全部存活，随诊2-2.5年无死亡和心力衰竭事件发生。结论 爆发性心肌炎病情危重且急剧恶化，抢救不及时，可在数小时内死亡，经过积极对症治疗，患者的预后良好。

【关键词】 心脏病；治疗；心律失常；爆发性心肌炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.106 文章编号：1004-7484（2013）-08-4205-02

儿童急性心肌炎的临床表现形式多样，大多数起病隐匿，但是也有少数起病急骤，发展迅速，短时间内出现严重的心衰、休克，甚至猝死，在临床上称为暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）。所以暴发型心肌炎又称急性坏死型心肌炎，是指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害，多突然发生心力衰竭、心源性休克和阿一斯综合征，病情危重且急剧恶化，抢救不及时，可在数小时内死亡。所以对病情发展迅速，数小时或1-2d出现急性心功能衰竭、心源性休克或阿斯综合征发作的患儿，在排除中毒性心肌炎、结缔组织性疾病及代谢性疾病的心肌损伤、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进或药物等其他原因引起的继发性改变后，可确诊为小儿重症暴发性病毒性心肌炎。因此，加强临床观察，及时救治与护理，已成为提高抢救成功率的关键。心律失常是临床诊断爆发性心肌炎的主要指标。早发现、早诊断、早期正规治疗对爆发性心肌炎预后至关重要。伴血流动力学障碍的快速性心律失常电复律是首选。为探讨小儿爆发性心肌炎患者的临床表现、鉴别诊断和治疗，及进行临床随诊观察情况，现将56例爆发性心肌炎并发心律失常患儿临床资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 200901/201306商丘市第一人民医院儿科收治住院的爆发性心肌炎患儿56例，患者均有血流动力学障碍和发热，临床上可有不同程度的面色苍白、极度乏力、烦躁不安或呼吸困难，心前区不适等症状。所有患儿均符合1999年9月昆明会议制定的急性心肌炎诊断标准。其中男36例，女20例；年龄1-14岁，平均（8.2±4.0）岁；窦性心动过速（窦速）9例，窦性心动过速合并房性早搏（窦速+房早）8例，房性早搏合并阵发房性心动过速（房早+房速）7例，心房纤颤（房颤）2例，室性早搏合并房性早搏（室早+房早）5例，室性早搏（室早）14例，室性早搏合并短阵室性心动过速（室早+室速）6例，窦性心动过缓（窦缓）5例，房室传导阻滞9例。

1.2 诊断标准

1.2.1 主要指标 ①急，慢性心功能不全或心脑综合征；②有奔马律或心包摩擦音；③心脏扩大；④心电图有严重心律失常，包括除频，偶发生早搏以外的异位节律，Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞，以及窦房或双束支，三束支传导阻滞，或明显的ST-T改变或低电压。

1.2.2 次要指标 ①发病同时或1-3周前有上呼吸道感染，腹泻等病毒感染史；②有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状，至少两种；婴儿可有拒食、紫绀、四肢凉、双眼凝视等；新生儿可结合母亲流行病学史做出诊断；③心尖第1心音明显低钝，或安静时有心动过速；④心电图轻度异常，即主要指标中心电图改变以外的心电图异常改变，或运动试验阳性；⑤病程早期可有血清CPK，CPK-MB，GOT，LDH增高（最好检查同功酶）。病程中多有抗心肌抗体（AHA，HRA）增高。

1.3 纳入标准 ①符合病毒性心肌炎的诊断标准；②年龄1-14岁；③动态心电图监测有心律失常者。

1.4 排除标准 ①非病毒性心肌炎引发心律失常者；②肝、肾功能不全者；③伴有其他脏器疾病及功能不全者。

1.5 治疗方法 所有患儿住院后均卧床休息及吸氧，并给予保护心肌、抢救心性休克、抗病毒、纠正严重心律失常、控制心力衰竭等综合治疗方法。按病毒性心肌炎常规给予大剂量维生素C针剂[100-200mg/（kg/d），最大量400mg/（kg/d）]、能量合剂、维生素E、维生素B6、辅酶Q10注射液、黄芪注射液、人血丙种球蛋白注射液、抗病毒药物等治疗。

快速性室上性心律失常药物治疗首选胺碘酮、普罗帕酮、洋地黄（包括毛花苷丙、地高辛）、β受体阻滞剂（包括艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔）。室性心律失常药物治疗首选胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂、普罗帕酮。缓慢性心律失常和房室传导阻滞给予山莨菪碱、阿托品、地塞米松、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等治疗。心率40次/min时安置临时起搏器，心率达70次/min以上，撤除临时起搏器。

血浆置换、抗细胞因子、T细胞受体疫苗等方法也为治疗提供了新的方向。

1.6 观察指标 各种心律失常的治疗效果、发生率及持续时间。

2 结 果

本组56例暴发性心肌炎患儿中，临床表现多样，以心外表现为首发症状；56例经积极综合治疗和精心护理，好转53例，死亡3例（急性肺水肿1例，呼吸窘迫综合征1例，心脑综合征1例）。

3 讨 论

小儿急性暴发性心肌炎是儿科较严重的疾病，具有发病急骤、病程进展迅速，常在短时间内发生严重心力衰竭、心律失常、心源性休克、合并急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、心脑综合征及多脏器功能损害等，若抢救不当，可危及患儿生命。目前，临床上经常出现漏诊或误诊现象，这是造成患儿死亡率升高的主要因素。据美国权威儿科医学机构长期研究发现，急性暴发性心肌炎患儿的首发症状还包括：乏力、发热、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等[5]。总之，对于小儿病毒性心肌炎的诊断不仅要根据患儿临床症状、体征来判断，同时还应结合诸如心肌酶测定及心电图检查等客观指标进行综合性考虑，从而降低误诊率、漏诊率。因此，小儿暴发性心肌炎早期诊断、积极综合治疗及精心护理是降低死亡率的关键。

参考文献

[1] 李琳琳.病毒性心肌炎的发病机制研究进展.内蒙古医学杂志，2010，42（2）：194-195.

[2] 王宇波，武英凤，候金香.小儿病毒性心肌炎.中国实用医药，2010，5（1）：67-68.

[3] 肖小娥.小儿病毒性心肌炎11例误诊分析[J].实用医学杂志，2005，21（1）：44-45.

[4] 中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准.中华儿科杂志，2000，37：75.

[5] 诸福堂.实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：874.

[6] 张乾忠.小儿暴发性心肌炎引起的致命性及很危险心律失常的诊断与处理.小儿急救医学杂志，2003，10（3）：136-137.

[7] 催焱.儿科护理学，上海：上海科学技术出版社，2002：163.

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