腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床分析

【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效。方法 回顾性分析59例经影像学检查确诊为胆总管结石患者的临床资料及随访结果。经胆囊管胆道镜探查胆总管取石34例；胆总管切开胆道镜探查取石胆总管一期缝合12例；胆总管切开胆道镜探查加T管引流术13例。结果 59例均顺利完成手术，无一例中转开腹。一期缝合术后2例发生短暂胆漏，经3～5 d引流后胆漏自行愈合。手术时间65～165 min；术中出血40～180 ml；住院6～10 d，随访1～2年无复发结石。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，具有微创手术的优点，安全有效，并发症少，可替代传统的开腹胆总管切开探查T管引流术。

【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 胆总管结石

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.05.075

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胆总管结石是临床常见疾病，传统的治疗方法是开腹胆总管切开取石加T管引流术，手术创伤大，术后恢复慢，并发症多。随着腔镜技术的不断提高，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是最理想的手术方法，而且创伤小，效果好，住院时间短，并发症少，安全可靠。2009年1月～2011年10月本院为59例胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜取石，取得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组59例，男26例，女33例，年龄28～76岁，平均41岁；术前经B超、CT或MRCP等检查确诊为胆总管结石，排除肝内胆管结石、胆总管狭窄及肿瘤等；胆总管扩张明显，直径为11～23 mm。胆总管结石直径为6.5 mm×11 mm~27 mm×24 mm。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，常规腹腔镜四孔法。腹腔镜下用超声刀分离粘连，解剖胆囊三角，分离胆囊管、胆囊动脉，上钛夹离断或结扎切断胆囊动脉，常规切除胆囊。用电凝钩切开肝十二指肠韧带表面的腹膜，显露胆总管，穿刺证实为胆总管。用长柄尖刀或超声刀切开胆总管前壁10 mm左右，视结石大小用剪刀扩大切口至13 mm左右。放入胆道镜，探查胆总管和肝内胆管，以免遗漏结石。用取石钳取出胆总管结石放入标本袋中，对于胆总管不扩张的胆总管结石，给予胆道镜下网篮套取，而胆总管下端嵌顿性结石，不必强行取出，可留置T管行二期取石。用4-0微乔线缝合胆总管切口，2例因胆总管粗大行间断缝合，其他行扣锁缝合。本组12例取石顺利行Ⅰ期缝合胆总管；13例胆总管内放置T管引流；经胆囊管胆道镜探查胆总管取石34例；59例均于温氏孔常规放置橡皮腹腔引流管1根。术中常规胆道造影，以明确有无残余结石。

2 结果

59例腹腔镜手术均获成功，无中转开腹。12例行胆总管一期缝合，其中2例因术后形成胆漏，经延长引流时间而自行愈合；13例行胆总管切开加T管引流术，其中2例胆总管下端结石嵌顿取出困难，放置T管后，术后二期经T管窦道胆道镜取净结石；34例经胆囊管胆道镜探查胆总管取石。手术时间65～165 min，平均105 min；出血40～180 ml，平均80 ml；术后2～3 d拔除腹腔引流管，住院6～10 d，6～8周后拔除T管，未发生拔管后胆漏。59例患者术后随访1～2年，未发现胆总管狭窄及胆道残余结石等并发症。

3 讨论

胆总管结石是胆道外科常见疾病，传统开腹取石术虽然效果可靠，但肝胆管结石术后残石率高达16%^[1]。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术无需开腹且减少和避免了胆总管切开，具有取石彻底、创伤小、恢复快等优点，缩短了手术及住院时间，减少了并发症。

3.1 手术适应证及禁忌证 对术前已证实胆总管结石，术中胆管造影证实有结石、胆管梗阻或扩张，B超检查显示胆管扩张或近期有胰腺炎病史者，应做ERCP、MRCP或术中经胆囊管行胆道造影，以避免不必要的胆总管切开。应用胆道镜时应掌握胆道镜探查禁忌证：（1）胆囊管直径＜3 mm或闭塞。（2）结石过大合并肝内胆管结石。（3）合并重症胆管炎或乳头病变^[2]。

3.2 T管及腹腔引流管的放置 为预防术后胆汁漏或便于胆管残留结石后期胆道镜取石，腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石后，胆总管应常规放置T形管引流 ^[3，4]。置入T管后间断缝合胆总管切开处，缝合边距在2 mm以内为妥^[5]，过宽则易形成胆总管狭窄；通过T管注水观察缝合处有无渗漏。一期缝合应严格掌握适应证：（1）胆管内结石经术中胆道镜检查和造影证实彻底取净。（2）胆管无急性炎性改变；（3）胆总管直径大于15 mm，术中胆道镜观察十二指肠乳头通畅，胆总管下端无狭窄。只要严格掌握适应证，术中通过胆道镜仔细探查胆管，掌握好相应的缝合技术，LCDE术后一期缝合是相对安全可行的^[6]。本组12例取石彻底行胆总管一期缝合，2例因术后形成短暂胆漏，经延长引流时间而自行愈合。但有学者认为一期缝合有胆漏的危险，且一旦有残余结石处理困难。故本组59例常规于温氏孔放置腹腔引流管，以便预防和处理术后并发症。

3.3 并发症的预防 （1）出血：在切开胆总管之前，用电凝钩纵行电凝胆管前壁血管并游离腹膜，胆管壁创面出血，可电凝止血。结石嵌顿者不必强行取出，以免损伤胆道黏膜出血。（2）胆漏：是常见的并发症，放置T管后常规注水试漏，轻度的胆漏经引流可自行愈合，一期缝合应紧密或连续扣锁缝合，胆管壁不能烧灼太多，避免导致边缘坏死形成胆漏。（3）胆管狭窄：对于胆总管不扩张者，应选ERCP或EST取石。一期缝合或T管引流，胆管壁不可缝合过多，以免造成胆管狭窄。（4）残留结石：胆道注水，可使活动的细小结石进入肝内胆管；术后肝内胆管结石下移进入胆总管。（5）T管拔除并发症：腹腔镜手术后大网膜对T管包裹能力下降，形成窦道时间长，且不完善，在拔除T管时很易断裂，造成拔管后胆漏^[7]。

3.4 T管拔除时间 常规开腹胆总管切开取石手术，术后留置T管一般2周即可拔除，而腹腔镜下胆总管切开探查加T管引流术，因该术式创伤小，大网膜对胆管局部及T管包裹能力下降，T管窦道形成较慢，因而拔管时间应延长，一般在术后6～8周拔除T管较为安全。本组13例手术后6～8周拔除T管，其中2例经T管窦道行胆道镜取石，均未出现拔管后胆漏。

参 考 文 献

［1］ 江克翔.手术治疗肝胆管结石256例总结分析［J］.浙江临床医学，2006，8（4）：386-387.

［2］ 陈晓燕，丁佑铭，王卫星，等.腹腔镜胆总管探查取石术两种术式的比较研究［J］.临床外科杂志，2007，15（8）：521.

［3］ 吴君辉，陈道谨，黄飞舟.肝胆管结石腹腔镜胆总管切开术的评价［J］.中国内镜杂志，2006，10：73-74.

［4］ 邹远航，贾乾斌，马涛，等.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石保胆术中的应用［J］.中国医学创新，2011，8（12）：145-146.

［5］ 刘衍民，侯东生，华沪玮，等.腹腔镜胆总管探查术［J］.医师进修杂志，2003，26（8）：45-46.

［6］ 聂传庚，彭淑梅，胡涛，等.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合胆总管375例临床分析［J］.临床外科杂志，2007，15（8）：523.

［7］ 李明月.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石30例临床分析［J］.中国医学创新，2011，8（30）：37-38.

（收稿日期：2011-12-23）

（本文编辑：陈丹云）

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