神经营养因子及扳机点排尿治疗女性糖尿病神经源性膀胱临床分析

摘要　目的：观察评价神经营养因子及扳机点排尿的综合疗法对女性糖尿病所致神经源性膀胱的临床疗效。方法：35例女性糖尿病神经源性膀胱尿潴留患者，6例无明显扳机点患者应用神经节苷酯治疗；8例采用单纯扳机点排尿治疗，另7例因治疗费用问题采用定时导尿的患者做为对照组。比较3组在治疗过程中的满意程度、菌尿的发生率、排尿后残余尿的变化等情况。结果：采用神经节苷酯营养神经及扳机点排尿综合治疗组效果优于单纯扳机点治疗组，自行导尿组较前两组菌尿的发生率较高，患者不适程度增加。结论：对于女性糖尿病神经源性膀胱患者给予神经营养因子及扳机点排尿治疗，效果理想，为一种较好的治疗方法，如初次就诊未找寻到明确扳机点，则应继续给予神经营养因子，1～2周后再次寻找，部分患者可以明显找寻到。

关键词　神经营养因子　扳机点　糖尿病　尿潴留　治疗

女性糖尿病神经源性膀胱患者在泌尿外科临床工作中并不少见，由此引起的排尿困难、尿潴留进而引发泌尿系感染、肾积水等并发症，严重影响到广大女性朋友的生活质量，而该疾病目前尚无较好的治疗方法，主要目的是降低膀胱内压，因为膀胱内压＞40cmH2O以上代表了上尿路恶化的潜在风险增加≥50%［1］。在这种情况下，传统的管理往往包括药物治疗和频繁导尿，以减少膀胱内的压力，并维持肾功能，从而导致尿液及时排除，缓解尿潴留症状及减轻相应的并发症。临床上常用的方法是教会患者自行导尿，并每天按时导尿。该方法虽然可以缓解尿潴留，但因为操作相对复杂、尿管长期浸泡于消毒液中使用刺激尿道引起机械损伤尿道和频繁的尿路感染［2］。因此，寻找一种非侵入性的方法进行姑息性治疗显得非常重要。扳机点排尿的原理是寻找到能够刺激患者自行排尿的点，该点正好位于排尿反射弧的传入部分，刺激该点可以通过脊髓的排尿反射中枢使膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。该方法为非侵入性，并且告知患者后易于掌握，配合神经营养因子治疗，效果较好，可使神经反射更加敏感，并且可以原来没有明确扳机点患者出现，因此该治疗方法给患者带来了福音。2008年1月～2011年5月收治35例女性糖尿病神经源性膀胱尿潴留患者，其中20例患者采用神经节苷酯肌注及扳机点排尿综合治疗，疗效明显。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组35例，均为女性患者，年龄23～71岁，平均47岁，患者均为糖尿病神经源性膀胱患者。残余尿测定为350～700ml，平均500ml，其中合并泌尿系感染患者13例，合并输尿管扩张、肾积水患者6例。尿动力学检查显示膀胱感觉降低、收缩力差，排尿期伴腹压排尿。

治疗方法：患者入院后行血尿常规、血糖、骶椎正侧位片、泌尿系超声、残余尿及尿动力学检查以明确诊断，积极控制尿路感染。所有患者均给予保留尿管持续开放使膀胱肌肉充分休息，肌肉注射神经节苷酯20mg，日1次，疗程为5～7周，给予胰岛素控制血糖至正常稍高范围，并给予ATP　20mg，日3次，口服。1周后拔出尿管，嘱患者取平卧位，两腿分开，于会阴部及大腿内侧寻找排尿扳机点，刺激该点诱发患者排尿，并标记扳机点，教患者定时正确寻找及刺激排尿。另同期采用单纯导尿治疗患者。比较各组残余尿、菌尿发生率、舒适程度等指标。

统计学处理：采用配对t检验，P＜005表示差异有统计学意义。

结　果

该组35例患者分为三组，20例患者应用神经营养因子加扳机点排尿为综合治疗组，其中14例患者首次寻找扳机点并刺激排尿成功，6例患者采用神经节苷酯肌注后10～14天再次寻找并发现明显的扳机点，继续给予综合治疗；8例采用单纯扳机点排尿治疗，为单纯治疗组；另7例患者采用定时导尿的患者做为对照组，随访3～5月。比较三组间的残余尿、菌尿发生率等指标。

三组排尿前后残余尿情况：三组治疗前后残余尿变化明显，差异具有统计学意义，证实综合治疗组与独立组经扳机点排尿后，残余尿量明显减少，到达或接近正常的残余尿量，能够起到明显的治疗效果，综合治疗组残余尿量较单纯治疗组少。对照组残余尿量较前二者明显减少。见表1。

三组菌尿发生情况：综合治疗组菌尿发生2例（10%），独立组无菌尿发生，对照组菌尿发生3例（4286%）。应用定时导尿患者的菌尿发生率明显高于综合治疗组及独立组。

肾积水改善情况：随着残余尿的减少，6例肾积水患者均有不同程度的改善。

讨　论

糖尿病神经源性膀胱的发生原因是源于选择性膀胱和脊髓或脊髓与大脑间的感觉纤维传到受阻，导致排尿感觉减退或消失。神经源性膀胱的治疗结果并不完美，治疗的目的是改善尿潴留，降低膀胱内残余尿，防治不利结果的出现［3］。

糖尿病神经源性膀胱形成的原因：膀胱感觉功能障碍是糖尿病神经源性膀胱的主要因素，可能原因有：①糖尿病时体内代谢紊乱，ATP生成障碍，从而影响离子泵功能，导致膀胱功能障碍。②糖尿病代谢紊乱使体内肌醇消耗增多，使外周神经中肌醇含量下降，实验证实［4］补充肌醇可以防止和逆转糖尿病时神经传到速率降低现象。③糖尿病伴有膀胱病变患者中，膀胱肌细胞肌球蛋白含量降低，导致了膀胱肌纤维的收缩力降低、膀胱排空障碍［5］。

扳机点排尿的优点：目前，治疗神经源性膀胱的主要目的是减少膀胱内残余尿量，预防泌尿系感染及肾积水、肾功能损害。主要有以下几种方法：①膀胱造瘘术是目前应用较多的治疗方式，手术相对简单，减轻残余尿明显，但长期携带尿管生活质量降低，对于年轻患者不易接受。②间歇导尿，相对复杂，要求无菌操作，神经源性膀胱大量残余尿容易引起泌尿系感染，尤其是在导尿后更易发生［6］。③内括约肌切开适用于尿动力学显示尿道高压患者，研究证实［7］尿道内高压导致膀胱内高压力是继发肾积水及输尿管扩张反流及尿路上皮癌发病率增加的主要原因，因此，作者单位经验是当尿道压力测定超过40cmH2O时，即应积极行经尿道膀胱内括约肌切开术。④病变膀胱重建手术，然而，在尿路肠段使用带有显著的风险，如过多的黏液，尿路结石，代谢紊乱和恶性肿瘤［8］。⑤扳机点治疗实施简单，患者仅需刺激相应部位，该方法为无创伤性，感染机会低，扳机点治疗虽然残余尿量较导尿方法多，但是，排尿后残余尿量在正常范围，文献报道残余尿在100ml以内者，肾积水及肾功能均可以减轻或稳定［9］，另外，扳机点排尿也可以作为其他治疗的后继治疗方法，如尿道内括约肌切开术后，仍可以用该方法治疗。

神经营养因子在糖尿病神经源性膀胱治疗中的作用：糖尿病膀胱病变患者神经生长因子进行性下降，神经生长因子对于周围神经的生长、发育及功能的维持都是十分重要的［10］。神经节苷酯可维持神经细胞膜表面Na-K-ATP酶活性，能够促进自主神经细胞突触的生长，加速轴突内胞浆向神经末梢的流动，使神经末梢损伤修复，恢复动作电位及神经递质的释放，促进神经再生及预防损伤神经末梢萎缩、变性［11］。本组中有6例在应用神经营养因子之前没有找寻到明确的排尿扳机点，但在应用神经营养因子后出现明显的排尿扳机点。如前所述，糖尿病神经源性膀胱主要是膀胱感觉神经的功能障碍，使排尿神经冲动不能传入到骶髓的排尿中枢，扳机点的传入纤维与其不同，但是亦可以传入到排尿中枢引起排尿，而部分糖尿病患者不能刺激出现明显的扳机点，推断可能与以下因素有关：①糖尿病代谢功能异常同时影响运动神经纤维。②神经源性膀胱导致了尿潴留和慢性泌尿系感染损伤运动纤维末梢。③能量代谢障碍，ATP生成减少。以上几种原因导致神经冲动到达纤维末梢后不能及时、有效的释放神经递质，因此，不能引起有效的平滑肌收缩。因此，应用神经营养因子患者较单纯应用扳机点治疗患者残余尿量要少。另外，运动神经末梢通过“量子释放”形式释放少量的乙酰胆碱，从而维持平滑肌正常状态下应有的张力，运动神经纤维末梢变性或功能异常后该作用消失，平滑肌张力降低。是导致大量残余尿及膀胱输尿管反流的可能原因。该问题有待于进一步的基础实验证实。总之，神经营养因子对于神经源性膀胱患者具有一定作用。

治疗过程中的注意事项：Latifour等［12］的实验表明，胰岛素治疗能够抑制神经电刺激、ATP等介导膀胱逼尿肌持续收缩，阻断和逆转糖尿病所致的膀胱损害，因此，糖尿病合并膀胱功能障碍患者，需积极应用胰岛素控制血糖。

糖尿病神经源性膀胱尚无特效治疗方法，主要是根据患者的具体情况采用个性化治疗方案，本研究显示神经营养因子配合扳机点排尿方法能够很好的降低残余尿量，且并发症少。但尚缺乏大样本资料的佐证，有待于进一步研究。

参考文献

1　Bauer　SB，Hallett　M，Khoshbin　S，et　al.Predictive　value　of　urodynamic　evaluation　in　newbornswith　myelodysplasia［J］.JAMA，1984，252：650-652.

2　Wu　HY，Baskin　LS，Kogan　BA.Neurogenic　bladder　dysfunction　due　to　myelomeningocele：neonatal　versus　childhood　treatment［J］.J　Urol，1997，157：2295-2297.

3　Hunskaar　S，Burgio　K，Diokno　AC，et　al.Epidemiology　and　natural　history　of　urinary　incontinence.［M］//：Abrams　P，Cardozo　L，Koury　S，Wein　A，et　al.International　Consultation　on　Incontinece.UK：Health　Publications，2002：165-201.

4　Hotta　N，Toyota　T，Matsuoka　K，et　al.The　Diabetic　Neuropathy　study　group.clinical　efficacy　of　fidare　stat，a　novel　aldose　reductase　inhibitor　for　peripheral　neuropathy：a　522　week　multicenter　placebo　controlled　double　blind　parallel　group　study［J］.Diabetes　Care，2010，24（4）：1766-1782.

5　Mumtaz　F，Shukla　N，Sullivan　M，et　al.Inhibition　of　diabetic　bladder　smooth　muscle　cell　proliferation　by　endothelin　receptor　antagonists［J］.Urol，2000，28（3）：254-259.

6　Scales　CD　Jr，Wiener　JS.Evaluating　outcomes　of　enterocystoplasty　in　patients　with　spina　bifida：a　review　of　the　literature［J］.J　Urol，2008，180：2323-2329.

7　Panicker　JN，de　Sèze　M，Fowler　CJ.Rehabilitation　in　practice：neu　rogenic　lower　urinary　tract　dysfunction　and　its　management［J］.Clin　Rehabil，2010，24：579-589.

8　Bauer　SB.Neurogenic　bladder：etiology　and　assessment［J］.Pediatr　Nephrol，2008，23：541-551.

9　Zubieta　R，Lpez　PJ，Gobet　R，et　al.Surgical　technical　for　extravesical　vesicourteral　neoimplantation［J］.Arch　Esp　Urol，2008，61（8）：732-881.

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