医院卫生管理制度1医院感染控制及消毒隔离制度一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。二、病床每天湿式清扫一次，一床一套下面是小编为大家整理的医院卫生管理制度15篇,供大家参考。
1医院感染控制及消毒隔离制度
一、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。
二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
三、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。
四、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。
五、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。
六、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒；换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。
七、如果使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器时，必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行；使用经批准的一次性血液透析器不得重复使用。
八、患者透析前必须做肝功能等各项检查；透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即使盖上盖子备用。
九、血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析器的患者。复用标签上应标明患者的姓名、病历号、使用次数、每次复用日期及时间。复用次数不得超过3次。
十、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。
十一、透析中出现发热反应病人时，必须及时向院感科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。
十二、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。
2透析液和透析用水质量监测制度
一、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；
二、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
三、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；
四、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml；
五、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。
3医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、医院感染管理科于每月20日后到各临床科室收集医院感染病例报告卡。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、医院感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
4医院感染暴发报告及处理制度
一、临床科室医务人员对医院感染患者进行积极救治，减少病死率。
二、如果同一病区一周内出现3例及3例以上同种类型医院感染暴发，或由于医院感染暴发直接导致患者死亡，或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果，立即电话报告院感科，并及时填写医院感染登记表，送至院感科；必要时协助专职部门进行调查分析。
三、临床科室按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查。
四、根据调查分析结果，在院感科的指导下，临床科室针对可能的感染来源、传播途径、易感人群实行有效的消毒隔离措施。
五、督促管理本科室人员进行标准预防及必要的额外防护。
六、检验科发现特殊的、多重耐药的病原体应及时向院感科报告。
七、在发生医院感染流行或暴发时，检验科承担相关病原学的检测工作，并保存菌种以备进一步检测分析；对特殊的菌毒种要及时送疾病预防机构。
八、检验科负责指导全院细菌培养送检标本留取工作。
九、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）5例以上疑似医院感染暴发；
（二）3例以上医院感染暴发。
十、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（一）10例以上的医院感染暴发；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
十一、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
十二、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。
第一章 总则
第一条 为加强政府机关卫生管理，创造整洁、优美、文明的工作和生活环境，根据有关法律、法规，结合实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于政府机关大院内单位的卫生管理。
第三条 卫生管理工作，按照专业人员与职工相结合的原则，实行统一领导、属地负责。
第四条 政府机关院内所有单位和个人，都应遵守本办法，并有权对违反卫生管理办法的行为进行制止和举报。
第二章 责任分工
第五条 卫生管理实行专人负责与分片包干相结合的制度。
第六条 政府机关卫生工作，按照下列规定实行分工负责：
（一）政府机关大院（前院和后院）卫生，安排两名专职工作人员进行打扫。一人负责院内花草树木，及时进行浇灌、修剪；一人负责机关院落、围墙、政府大楼门厅楼梯的清扫工作，院内保持干净，无杂物。
（二）机关大楼内部卫生派专人负责清扫。前楼每个楼层安排两名清洁工人，负责楼梯、楼道、卫生间的清扫工作。每天清扫三次，上午在规定上班时间30分钟前打扫完毕，中午在下班后40分钟内完成清洁工作，下午下班后再进行一次清扫，但必须在19：30之前结束工作，做到清洁、卫生、无杂物。周末安排一次大扫除。后楼每两层一名清洁工人，要求同前楼。
（三）领导办公室由专职公务员负责清扫。
1、领导办公室要求一天一打扫，一周进行一次大扫除。卫生清理时间为每天上午上班前一小时或下午下班之后。办公室必须做到室内摆放整齐、地面光洁、窗明几净，墙壁无灰尘。
2、每天下午下班后，检查领导办公室茶杯、茶叶及纯净水是否需要添加，门窗、饮水机、灯具等是否关好，并及时做好相关工作。
3、协助管理好领导办公室花卉，定期浇水，若需更换花卉，应及时更换。夏天每周晒一次被褥，每月换洗一次被褥单。
（四）会议室实行三楼、四楼、五楼各负其责，三、四楼会议室由专职公务员管理，五楼会议室安排两名专职服务人员。具体责任为：
1、会议室内必须保持摆放整齐、桌面干净，地面清洁。会议结束后应及时清扫，保持随时能开会状态。
2、除特殊情况外，应在会议前30分钟将会议室门打开，并做好相应准备，参会人员进入会场后应及时提供茶水，并根据实际情况（夏天、下午）提高供水频率，每次供水间隔时间一般不超过10分钟。外单位占用会议室须经办公室主任同意，并根据安排积极协助外单位做好会议服务工作。
3、必须保持通讯畅通。手机应保持24小时开机，在接到会议通知后迅速赶到会场，一般不得超过15分钟。
（五）值班室的卫生由当天值班人员负责清理打扫，做到整洁干净。
（六）院内各单位、各部门、科室的室内清洁卫生，由各单位、各部门、科室自行负责。 除领导房间和值班室外，其他办公室不准放置休息床。
（七）遇有下大雪等情况，各单位按照责任区划分及时进行清理。
第三章 卫生标准
第七条 办公室内外无蛛网，做到屋顶、墙面、地面六光，门窗、玻璃桌、柜面净亮，办公用品和资料的摆放整齐有序。
第八条 纸篓、痰盂、拖帕、抹布、脸盆、水桶、簸箕等卫生设施齐全、清洁、管理优良，爱护各项卫生设施。
第九条 楼道、楼梯扶手、地面经常保持清洁、锃亮，无痰迹、水迹，无烟蒂、杂物。
第十条 不锈钢护栏、铝合金门窗、玻璃和暖气管、暖气片经常保持光亮，无灰尘污垢、
第十一条 不锈钢垃圾桶要随时清理，经常保持洁净光亮，无污水、污迹。
第十二条 卫生间地面、墙面、隔板、洗面台、盆、墩布池、大小便池、窗台和门帘保持清洁，杜绝陈旧性污垢、污渍，杜绝臭味、异味。
第十三条 地下停车场地面无泥土杂物，空中所有管道和暖气管片无灰尘。
第十四条 院内保持干净、无杂物，汽车、摩托车、自行车要在指定位置停放，做到整齐划一。
第十五条 爱护花草树木，实时浇灌修剪，草坪无杂草、无枯枝、无垃圾。
第十六条 会议室要求地面整洁锃亮，桌子、座椅保持干净并摆放整齐，会议室各个角落干净卫生、无灰尘，会议室内严禁吸烟，不准摆设烟灰缸。
第四章 检查与考核
第十七条 县政府机关卫生管理领导小组对环境卫生实行自查、联查和随机抽查，自查每周进行1—2次，联查每半月进行一次，随机抽查视情况酌定。
第十八条 政府机关院内各单位、各部门负责对各单位内部科室进行自查，做好记录。联查和随机抽查由县政府机关卫生管理领导小组组织，并实行月考核通报制。
第十九条 县政府机关卫生管理领导小组按得分情况排出名次，第一名挂流动红旗，最后一名通报批评。连续两次列最后一名，或累计最后一名四次以上的，年终取消先进科室、先进个人、优秀公务员评选资格。
第二十条 政府行政科负责对专职清洁工人的卫生执行情况进行检查。
第五章 评分标准和保洁工管理
第二十一条 政府机关卫生评分标准：
（一）科室卫生（20分）
1、桌椅、沙发、茶几、盆架、痰盂、衣架、文件橱等摆布不合理、放置不规范的，每项扣1分；
2、办公桌上发现有除电话、茶杯和少量材料以外的东西，每件扣1分；
3、茶几上除摆放烟灰缸外，每多一件东西扣1分；
4、墙上只许挂圆镜、钟表及两个镜框，每多一件扣1分；如挂摆不正、东倒西歪，每件扣0、5分；
5、窗台、屋门、文件橱上不得摆放、张贴任何物品，每发现一件扣1分；
6、墙面、窗台、屋门、窗帘、地面、暖气片无灰尘、无蜘蛛网、无水渍污垢、无痰迹、纸屑、烟蒂、茶根等，每发现一次扣1分。
（二）办公用具卫生（15分）
办公桌、日光灯、沙发、毛巾、脸盆、茶几、电话、茶杯、烟缸、盆架、暖瓶等办公用品洁净，无灰尘、无水渍污垢、无蝇屎、无锈迹，每发现一项扣1分。
（三）室内玻璃门窗卫生（15分）
玻璃门窗须窗明几净，如发现有灰尘、斑迹、污垢、水渍，每扇扣1分。
（四）资料档案卫生（10分）
文件资料档案摆放整齐，类别清晰，无水浸、虫蛀腐烂现象；报纸随时上架，并整齐美观。达不到要求的，每项扣1分。
（五）各卫生区卫生（20分）
楼道地面无灰尘、痰迹、水渍、污垢、纸屑、烟蒂、茶根等杂物污物，如有违犯，每次扣1分；楼道痰盂要清洁卫生，里面无污垢、茶锈及杂物，外面无灰尘斑迹，如有违犯，每次扣1分，楼梯无灰尘和异色斑点，违者每项扣1分。门窗洁净，无灰尘污物；窗台和楼梯扶手干净，无灰尘异色斑点；卫生间卫生清洁，无污物、异味等。如有违犯，每次扣1分。
（六）室内美化（5分）
美化要清淡高雅，花卉要枝繁叶茂，色泽鲜艳；花盆表面要光泽明亮，无灰尘污垢，无水渍斑迹，保持室内清新舒适。如达不到要求，每项扣1分。
（七）个人卫生（15分）
各科室工作人员在工作时间，着装要朴实整洁，严禁穿着奇装异服；仪表要干净卫生，严禁邋遢不洁；举止言谈要庄重得体，严禁粗俗浅薄。违者每项扣5 分。
第二十二条 专业清洁工人实行工作绩效与工资挂钩制度，工作中出现下列情况之一，扣减当月浮动工资，扣完为止。
（一）迟到、早退一次扣10元，旷工一次扣30元；
（二）上班时间内，卫生区域打扫不及时，地面不卫生，有烟头、灰尘、污水、垃圾、树叶等，一次扣20元；
（三）上班时间内，对责任区域巡查不及时，保洁不到位，责任区内有污物，一次扣10元；
（四）工作过程中态度不端正，在休息室闲聊、闲坐或做与工作无关的事情，一次扣10元；
（五）根据工作需要，节假日及休息时间不接电话或不按时到场服务，一次扣30元；
第二十三条 工作出现下列情况之一，直接解除聘用合同。
（六）一年中累计旷工达3次；
（七）工作质量特差，受到各单位严重指责，或办内考核多次不合格；
（八）工作不认真负责，态度生硬，多次教育仍不改正。
第二十四条 对于连续两年年度考核为优秀等次的清洁工（服务员），每月固定给予20元的奖励。
1、卫生院感染管理制度
一、为认真贯彻<中华人民共和国传染病防治法>、<医院感染管理办法>、<消毒技术规范>、<消毒管理办法>有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。
二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。
五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
六、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
2、医院感染培训制度
一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；
三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。
四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。
五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
六、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
3、医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。
二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。
四、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按<中华人民共和国传染病防治法>的有关规定进行报告。
4、洗手制度
一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手:
（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（四）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
5、门诊、急诊消毒隔离制度
1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。
2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
4、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
8、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按<中华人民共和国传染病防治法>的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。
9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理小组。
10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按<岳西县医疗废物管理办法>规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。
6、注射室消毒隔离制度
一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。
二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。
三、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。
四、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3、
五、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。
六、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。
七、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
7、病房消毒隔离制度
一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。
三、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。
九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。
8、治疗室消毒隔离制度
一、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。
二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
三、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按<岳西县医疗废物管理办法>进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。
六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。
9、手术室消毒隔离制度
一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区。
二、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。
三、无菌手术应放在污染手术前做。
四、感染手术一律谢绝参观。
五、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。
六、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。
七、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
八、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。
九、无菌物品的存放应严格按照<消毒技术规范>执行。
十、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用。
十一、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。
十二、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。
十三、所有手术后的垃圾，必须按照<岳西县医疗废物管理办法>规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。
10换药室消毒隔离制度
一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。
二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒。
四、室内禁止放其它无关物品。
五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。
六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。
（一）食品采购和储存制度
1、食堂采购人员必须熟悉本单位所用的各种食品与原料的品种及其相关的卫生标准、卫生管理办法及其他相关法规，了解各种原辅材料可能存在的卫生问题。
2、在采购定型包装食品时，必须仔细查看包装标识或者产品说明书是否按《食品卫生法》第二十一条规定标出了品名、产地、厂名、生产日期、批号或者代号、规格、配方或者主要成份、保质期限、食用或者使用方法等，防止购进假、冒、伪、劣产品。食堂管理制度_食堂卫生管理制度
3、采购各种食品、食品原辅料时，必须向供货方索取同批产品的检验合格证或化验单。
4、执行食品卫生制度，拒绝采购有害物质污染、霉变、变质、过期、腐败的物品。
5、采购物质要求定点购买，并认真做好购货记录，经食管员验收后方可入库。
6、建立入库、出库食品的登记制度，按入库时间先后分类存放，做到先进先出，以免贮存时间过长而生虫、发霉。
7、各类食品分开存放，并有明显标识。
8、存放的食品应与墙壁、地面保持一定的距离。
9、定期检验库存食品，掌握所贮存食品的保持期。
10、不使用腐败变质、生虫及污染不洁的食品。
（二）食用具清洗消毒制度
1、餐具茶具和盛放直接入口食品的容器，使用前必须清洗、消毒，炊具、用具必须洗净消毒，保持清洁。
2、落实餐具及用具的清洁、消毒工作；对小餐具实行一去残渣、二碱洗、三清水冲、四蒸汽消毒、五保洁。大餐具和用具实行碱洗、清水冲、再消毒保洁。
（三）环境卫生管理制度
1、每天对空气、工作台面、刀砧进行消毒，在无人工作时应用紫外线灯消毒30分钟，或用消毒液擦洗台面。
2、班前、班后要做好各部位的清洁、洗涤工作，保持厨房内外包括操作台、灶台、地面和水沟等处的清洁消毒工作。
3、定期打扫贮存室，做好室内清洁消毒工作。
4、食堂应确保一天三小扫二保洁，一周一次大扫除。
保持操作场所内外环境整洁，应有专人负责，分工包干，及时清扫；场所内设施布局应符合要求，垃圾和废弃物应有密闭容器存放。采取消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他有害昆虫及滋生条件的措施，确保工作环境三无：无鼠、无蝇、无尘。食堂管理制度_食堂卫生管理制度
（四）食品的卫生安全要求
1、供给的食品要新鲜，不得有腐败变质食品及有毒有害食品。
2、经过安全处理的食品。
3、洗菜工要落实一洗、二浸（浸泡1小时）、三洗工作；生熟菜切配用具要分开，并有标记。
4、彻底加热食品：食品所有部位的温度都必须达到70℃以上。
5、加工后的可食食品应放在备餐间，严格防止污染。立即食用做熟的食品。
6、妥善贮存熟食品：食品贮存在60℃以上或10℃以下的条件下。
7、彻底再加热熟食品，食品所有部位的温度至少达到70℃。
8、避免生食品与熟食品接触。
9、反复洗手，加工前和每次间歇之后，必须把手洗净，尤其是去厕所后。
10、必须精心保持厨房所有表面的清洁。
11、避免昆虫、鼠类和其他动物接触食品。
12、使用净水，若供水不保险的话，须在加入食品或制冰或饮用前，将水煮沸。
13、餐具保管要定人定位，餐具存放应整洁有条理，专用机械要加纱布套。
（五）食堂从业人员卫生制度
1、食堂管理人员每天做好食堂从业人员的晨检工作，并进行晨检记录。若发现当天有发烧发热或其它不适症状的"从业人员应调换或调离工作岗位。
2、食堂工作人员每年要体检一次，取得健康证方可上岗。凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动期肺结核、化脓性或渗出性皮肤病以及其它有碍公共卫生的疾病的，治愈前不得从事接触直接入口仪器的工作。
3、食堂工作人员必须穿好工作服、工作帽、工作鞋，搞好个人卫生，勤剪指甲，工作时间不能佩戴首饰，不随地吐痰，不在操作时闲谈、抽烟，不带闲人进配餐间，不准穿工作服上厕所。
4、发现传染病者，立即调离岗位。
（六）检查及惩罚
卫生教师每天到食堂检查、做好晨检记录，发现问题及时反馈食堂负责人。
食品卫生领导小组定期对食堂各部门进行卫生检查，对发现违反本规定的予以相应的处罚，对于认真执行者予以奖励。
一、人员健康管理制度
1、从事经营活动的每一位员工每年必须在区以上医院体检一次，取得健康证明后方可参加工作。
2、凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病（包括病原携带者），活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病、精神病以及其他有碍食品卫生的疾病的，不得参与直接接触保健食品的工作。
3、员工患上述疾病的，应立即调离原岗位。病愈要求上岗，必须在指定的医院体检，合格后才可重新上岗。
4、企业发现有患传染病的职工后，相关接触人员必须立即进行体检，确认未受传染的，方可继续留岗工作。
5、每位员工均有义务向部门领导报告自己及家人身体情况，特别是本制度中不允许有的疾病发生时，必须立即报告，以确保保健食品不受污染。
6、在岗员工应着装整洁，佩戴工号牌，勤洗澡、勤理发，注意个人卫生。
7、应建立员工健康档案，档案至少保存二年。
二、经营场所卫生管理制度
1、企业全体员工均应保持经营场所的干净、整洁。
2、经营场所内不得存放有毒、有害物品。
3、经营场所内不得随地吐痰、乱丢果皮、杂物等。
4、任何员工不得将易燃、易爆等物品带入经营场所内。
5、个人办公区间物品应摆放整齐，办公台上不得摆放与办公无关的物品。
6、不得在经营场所内用餐，如需用餐需在企业统一规定的区域内。
7、注意个人卫生，不得穿背心，拖鞋进入办公区域。
8、灭蚊灯、老鼠夹、杀虫剂应保持有效状态，发现故障应及时报告卫生管理员，卫生管理员应立即采取措施加以解决。
学校食堂卫生工作是学校安全工作的一件大事，关系到学校全体师生的健康与生命安全，关系到学校教育教学秩序稳定。为了保证师生的食品卫生安全，特制定学校食堂卫生责任追究制度。
一、学校食堂食品卫生安全由食堂管理人员负责。每天作好进出库登记，精制饭菜存放不得超过2小时，每天由管理人员指定专人分别进行试尝，并作好饭菜试尝记录。
二、每天坚持作好饭菜留样和记录，饭菜留样应存放于冰箱，温度应在2-8摄氏度，具体管理由总务处负责。
三、班主任负责本班学生的食品卫生安全。班上准备肥皂，要求学生饭前便后用肥皂洗手半分钟以上。
四、一旦发生食物中毒，立即报告学校安全领导小组，再由学校安全领导小组报教育局和市疾控中心，并组织人员将中毒师生送往医院，进行抢救。
五、粗加工区，操作间，配餐间要分别落实专人负责管理和指导，每间确立固定的员工，严格按流程进行操作，并做到分工明确，责任到人，避免出现混岗和食品交叉污染。
六、食堂管理人员指定专人负责餐具、容器用具消毒和保洁工作，要求严格按《餐具用具消毒制度》进行消毒和保洁。
七、凡不负责任，检查不力，不按要求操作，造成食物中毒事故，学校将按有关规章制度追究其责任，造成严重后果的，报有关部门追究其刑事责任。
1、重视食堂管理工作领导，明确专人负责管理。
2、加强对炊事员的宣传教育，炊事员必须掌握食品卫生知识，树立服务于一线，服务于职工的宗旨，不断提高技术业务知识，提高服务质量和饭菜质量。
3、食堂必须具备必要的、整洁的，保证饭菜和茶水供应设施和冷藏、通风等设备。食堂要遵守食品卫生"五、四"制，经常保持室内环境清洁，应具备防灭蚊、蝇、鼠和蟑螂等害虫的设施，立盛饭菜留样餐具等消毒制度，防止食物中毒。
4、库房整洁卫生通风，预防虫害、霉变，坚持定期消毒制度。炊事员必须持有健康证上岗，并每年必须体检一次，发现不适应炊事员岗位应立即调离。
5、建立采购验收制度，加强经济指标管理，接受职工的膳管会的监督检查，食堂帐务每月上墙公布一交，做到收支基本平衡。
6、做好防火、防盗工作，严格资金，菜饭票保管制度，妥善保存原始凭证，做到手续完善，食堂工作台帐齐全，食堂配有灭火器。
工地职工食堂必须本着为大家服务的思想，做到干净，卫生并以《食品法》为准则。根据工地的要求全心全意，保质保量为全体职工服务。制定以下制度：
1、炊事员必须身体健康，无任何传染病。上班时应穿戴浅色专用工作服，对职工态度和蔼，做到微笑服务。
2、确保“三净”：一净为食堂人员卫生干净；二净为锅、碗、瓢的清洗干净；三净为各种蔬菜洗净落锅。食堂必须及时办理卫生许可证。
3、对食堂各类食品实现生熟分开放置，剩饭菜必须有防蝇、防腐措施，不准买变质异味的食品。
4、炊事员应随时保持场地清洁，实行门前卫生责任包干。
5、饭菜价格保持微利为原则，并保证供应。菜价每餐在黑板上公布。
6、职工购买饭菜时应遵守秩序，爱护食堂内公共设施。
7、食堂必须确保工地的开水供应，并防止在茶水亭内。职工不得浪费开水，如发现按规章处罚。
8、食堂炊事员要正确使用厨房设备，发现异常要立即停机检查并报告，以便及时修复。
9、废弃饭菜必须倒在固定地方的容器内，容器加盖并及时清理，保持环境卫生。
一、卫生管理要求
1、制定新冠肺炎疫情期间门诊、住院诊疗相关应急预案与工作流程，制定院内感染应对预案，储备防护用品和消毒物资。
2、与当地具有新冠肺炎诊疗能力的综合性医疗机构建立联络会诊机制；
精神专科医院设立观察隔离病区，综合医院精神科设置应急隔离病室，新入院的精神障碍患者在此病区/病室观察14天后再转入普通病区/病室。有条件的机构，设立发热病区，在院感专家的指导下，改造门诊和病房隔离区，科学设置医务人员和患者通道及医疗垃圾转运通道，降低交叉感染风险。
3、开展新冠肺炎防控知识全员培训，掌握新冠肺炎的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现患者并转介到定点医院治疗，为定点医院提供精神科联络会诊工作，做到早隔离、早诊断、早治疗。
4、采取严格的门诊和住院限制措施，科学有序开展医疗工作，尽量减少门诊患者复诊次数，并尽量缩短住院时间。减少并严格管理医院出入口，暂停家属探视，限制陪诊人员数量。
5、各部门密切协作，落实院内感染各项防范措施，确保消毒隔离和防护措施落实到位，所有区域均要注意环境卫生和通风换气，做好做实病区清洁和消毒管理，指定专人进行督导检查。
二、预防性卫生措施
1、加强诊疗环境的通风换气，可采取排风（包括自然通风和机械排风）措施，保持室内空气流通。每日通风2～3次，每次不少于30分钟，并根据气候条件适时调节；或安装排风设备，加强排风；也可使用合法有效的循环风空气消毒机。
2、加强院区和人员管理，在医院入口处设置非接触式测温仪，在门诊大厅、电梯间、候诊室等人员较为密集的场所，放置速干手消毒剂。就诊者、陪诊人员及相关人员进入门诊诊疗区域前均须佩戴口罩，同时加强手卫生。
3、加强住院患者，特别是严重精神障碍患者的管理治疗和照护，尽量减少外出活动，降低冲动行为发生的。风险。
4、加强住院患者的饮食管理，病房采用送餐制。餐（饮)具应当一人一具一用一消毒，餐(饮）具去残渣、清洗后，煮沸或流通蒸汽消毒15分钟；
或采用热力消毒柜等消毒方式；
或采用有效氯浓度250mg/L含氯消毒剂溶液，浸泡消毒30分钟，消毒后应当将残留消毒剂冲净。
5、门(急)诊的医务人员接诊不同患者时应当加强手卫生，严格洗手和/或手消毒。可选用含醇速干手消毒剂或醇类复配速干手消毒剂，或直接用75%乙醇进行擦拭消毒；
醇类过敏者，可选择季铵盐类等有效的非醇类手消毒剂；
特殊条件下，也可使用3%过氧化氢消毒剂、0.5%碘伏或0.05%含氯消毒剂等擦拭或浸泡双手，并适当延长消毒作用时间。有肉眼可见污染物时应当先使用洗手液在流动水下洗手，然后按上述方法消毒。
6、新冠肺炎流行期间，所有诊疗用品、物体表面和环境等均应当加强日常清洁消毒。尽量选择一次性诊疗用品，非一次性诊疗用品应当首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可选择化学消毒剂或低温灭菌设备进行消毒或灭菌；
环境物体表面可选择含氯消毒剂、二氧化氯等消毒剂擦拭、喷洒或浸泡消毒。
7、加强医院感染管理与监测。对医务人员及后勤人员开展新冠肺炎诊疗、传染病分级防护、手卫生、医疗垃圾处理、环境卫生和消毒隔离等医院感染知识的系统培训。
8、加强重点人群管理（包括物业、保安、食堂人员），与相关服务企业建立联防联控责任，严格管理派遣服务人员，规范手卫生、环境保洁和消毒操作流程。
9、指导基层组织做好居家严重精神障碍患者的管理治疗和社区照护，对在封闭管理区居住的患者，采取送药上门、网络诊疗等方式，保障患者居家治疗。对于出现明显精神症状、情绪暴躁、或行为冲动等病情不稳定患者，有条件的要及时收治到隔离病区/病室，没有条件的要及时送至定点医院。
三、个人防护
1、隔离病区/病室工作人员应当加强个人防护，严格评估并采取相应的防护等级。穿戴相应的工作服、一次性工作帽、一次性手套、医用一次性防护服、医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器、防护面屏或护目镜、工作鞋或胶靴、防水靴套等。
2、其他工作医护人员需做好标准预防，严格做好手卫生，尽量避免与患者近距离接触。
3、严格按照“两前三后”的指征做好手卫生，用速干手消毒剂揉搓双手；
有肉眼可见污染物时，先用洗手液在流动水下洗手后再进行手消毒，洗手严格按照“六步洗手法”操作进行。
4、科学排班，避免过度劳累，杜绝带病工作；
密切注意自身健康状况，出现不适及时采取应对措施，并及时隔离和就医。
四、疫情防控策略
1、成立疫情防控领导小组。党政主要负责人任组长，其他院领导任副组长，成员包括各相关职能部门负责人。负责领导、组织、协调院内新冠肺炎疫情防控的各项工作。
2、细化防控方案，加强就诊患者风险评估，调整常规诊疗服务，按照岗位风险和防护标准，严格细化医务人员分级防护和环境、物表消毒等防控方案。
3、根据现状，制定应急预案，对病房可能发生新冠肺炎疑似病例的情况，制定《新型冠状病毒肺炎疑似病例应急处置方案》，并进行实操演练，确保各环节衔接通畅，及时对可疑病例进行有效研判、处置与转运。
4、对新入院患者应当进行门诊筛查，详细询问新冠肺炎流行病学接触史，做好相关检查，对新入院患者，设置隔离观察病房，并制定相关工作的制度和规范。
5、对住院的精神障碍患者发现有疑似或者确诊新冠肺炎的，应当立即采取隔离措施，将患者转诊到定点医院治疗，并及时向当地卫生健康行政部门报告。对暂时无法转出到定点医院的确诊患者，精神卫生医疗机构应当立即设置发热病区，请具有新冠肺炎诊疗能力的综合性医疗机构派员会诊。同时，精神卫生医疗机构应当立即采取措施，隔离密切接触的医务人员和患者医学观察14天，并彻底消毒病房。
五、疫情防控措施
1、加强门诊入口管理。设立门诊入口唯一通道，门诊入口和出口分列，工作人员和就诊人员通道分列。就诊者、陪诊人员及相关人员进入门诊诊疗区域前均须佩戴口罩和配合测量体温。有发热或呼吸道症状的陪同人员，引导至发热门诊就诊（如有），或建议去当地定点医疗机构发热门诊就诊。
2、严格预检分诊制度。门诊应当设置独立的预检分诊台，就诊患者进行手卫生和打喷嚏的健康宣教，就诊过程要求佩戴口腔，避免人群聚集。预检护士须询问所有就诊者的新冠肺炎相关流行病学史，同时询问是否有咳嗽、乏力、肌痛、腹泻等临床症状。无发热、临床症状及相关流行病学史的患者，在合理防护基础上，按门诊常规流程就诊。
3、设立隔离诊室。疫情期间建议设立隔离诊室，用于满足有发热或流行病学重点监控对象的患者隔离和救治需要，隔离区域及诊室须与其他普通诊室区域相区分，设置从预检至隔离诊室的独立通道，避免穿过人群相对密集的候诊区。完成诊疗后由门诊部按照医院感染要求对隔离诊室及通道进行清洁消毒，医疗废物按规定处理。
4、设置隔离病区/病室。设置观察隔离病区/病室，有条件的医院建议设置应急隔离病区，用于新入院患者的观察与隔离，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。
5、加强病房管理，严格把握患者住院适应症，尽量缩短住院时间。疫情期间暂停现场探视，有条件的医院暂停病房医生出诊，减少交叉感染的风险。原则上不设陪护遵守医院规定每日进行健康监测。
6、复诊、随访可以适当调整时限，或鼓励采用互联网医院等远程诊治途径。对于病情稳定的患者，适当延长处方药物时间，最长可开具3个月药量。
7、疑似或确诊新冠肺炎的精神障碍患者须收治在所在地的定点医疗机构，精神病医院应当配合提供相应的联络会诊服务。
8、出现疑似或确诊新冠肺炎的精神障碍患者所在精神病医院应当进行终末消毒，由医疗机构安排专人进行，疾病预防控制机构做好技术指导。非专业人员开展消毒工作前应当接受当地疾病预防控制机构专业培训，采取正确的消毒方法并做好个人防护。
医疗机构医院感染防控管理基本制度
为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制水平，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和相关标准、规范，制定本制度。本制度适用于门诊部、社区卫生服务中心(站)、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构。
1、培训制度
（1）定期对医生、护士、医技人员进行医院感染知识培训。
（2）应对新上岗人员和实习生进行医院感染知识的岗前培训，并履行职业危害告知义务，经考核合格后方可上岗。
（3）培训内容:本岗位相关的医院感染管理法律、法规、规章、制度；医院感染诊断标准；医院的清洁、消毒与隔离；医院感染的预防与控制；医务人员职业安全与防护；医务人员手卫生规范；医疗废物的管理；抗菌药物的合理使用等。
（4）医院感染专兼职人员每年至少参加省级或市级培训一次。
（5）培训记录，永久保存。
2、一次性使用医疗器械、器具的管理
（1）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。
（2）购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》。
（3）生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件，如销售企业销售应有生产企业给的授权书。
（4）验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件和联系电话，并加盖持有商的印章。
（5）进行质量验收，建立购入登记账册。
（6）用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。
（7）一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。
（8）使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。
3、消毒药械的管理
（1）购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等；
（2）合法企业证明（包括营业执照副本、税务登记证和组织机构代码证）；
（3）医疗器械经营企业许可证；
（4）生产企业给销售企业的授权书；
（5）经销企业给销售代表的授权书以及销售代表的身份证复印件和联系方；
（6）建立进货验收和出入库登记账册；
医疗机构医院感染防控管理基本制度
1、认真贯彻执行《医院感染管理方法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》、《消毒管理办法》和《中华人民共和国传染病防治法》等有关法律、法规。
2、建立健全业务副院长领导的医院感染管理三级网络组织，并充分发挥其作用，及时解决医院感染管理中存在的问题，配备感染管理专(兼)职人员，并认真履行职责。
3、加强对医院感染病例的监测，采取前瞻性与回顾性调查相结合的综合性调查方法，定期汇总、分析监测资料，全面掌握医院感染发病率、常见感染部位、危险因素、高危科室等情况，从而有效地控制医院感染的发生；当出现医院感染流行趋势时，应积极进行流行病学调查，采取切实有效的控制措施，遏制医院感染的流行与爆发。
4、加强消毒管理工作，按要求定期进行消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测。
5、加强消毒药械和一次性医疗用品的使用管理，严禁一次性医疗用品重复使用。
6、切实加强抗菌药物临床应用管理。
7、抓住医院感染管理的重要环节，加强对重点部门（如内窥镜、口腔科、手术室、供应室、产房等）的医院感染管理监控。
8、加强对医疗废物和污水处理的监督管理，使医疗废物处置规范化，污水排放符合要求。
9、定期对医院医务人员、后勤行政人员进行医院感染知识及国家相关法律法规培训。
10、将医院感染管理质量纳入医院综合目标分类管理体系中，制定医院感染管理质量指标与考核细则。
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控3制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于20％。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。
5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦8％。清洁手术切口感染率≦1。5％。
1、一次性针灸针在有效期使用；
2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。
3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
9、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。
10、每月空气培养一次，有据可查。
1从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。
2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。
3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家20xx版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。
7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。
9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。
10、储存柜每周清洁消毒一次。
11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。
12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。
1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。
2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。
3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。
4、清洁物品专区专柜存放。
5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。
6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90℃以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。
7、做到勤洗手，勤换工作服。
医院感染管理工作制度做好预防医院感染的管理工作，主要取决于行之有效的科学管理制度。有关控制感染的规章制度，上级的规定文件很多，在制定时必须注意不但要从现实条件和可能性出发，使规章制度切实可行，而且要视具体情况来制定规章制度，以利于执行和检查。同时还要根据实际情况的变化和科学技术的发展在执行过程中不断修正和完善。
一、医院感染管理制度
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
2、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。
3、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。
4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。
6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。
7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
二、医院感染控制制度
（一）医院感染的预防
1、健全管理机构（医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室管理小组）。
2、健全各级医院感染管理人员职责。
3、完善医院感染管理的各项规章制度。
4、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应对每个消毒包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌柜每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。干烤箱进行工艺监测和生物监测，发现质量问题及时检修并复查灭菌效果。
5、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
6、消毒药械、一次性无菌医疗用品的进货、使用及用后处理必须严格遵守《消毒管理办法》和有关的规章制度。
7、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学监测。
（1）生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤l00cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂：每月监测一次，不得检出任何微生物。
（2）化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒液每日进行监测（试纸）；灭菌剂，如戊二醛每周监测（试纸）。
8、手术室、产房、导管室、透析室、母婴室、新生儿室、骨髓移植室、ICU室、供应室的无菌区及治疗室、换药室等重点部门对其空气、物体表面、医护人员手每月做检测。
9、医院感染管理科对消毒药械、一次性无菌医疗物品及卫生用品的进货证件、储存、使用情况及一次性无菌医疗物品用后的处理、消毒效果和环境等进行监督、检查。
10、合理使用抗菌药物，l临床监测医师、护士每月对本科用药情况进行监测，药剂科、感染管理科有计划地进行调整、分析并提出建议。
11、感染管理科监测医院感染情况并进行专题研究，提出改进措施。
12、医护人员必须严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度，并做好自身防护。
（二）控制措施
1、各科监测医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。
2、医院发生感染流行或暴发，感染管理科应于24小时内报告主管院长，并通报相关部门。
3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。
5、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。
7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施。
8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。
三、医院感染管理培训制度
（一）目的
1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。
2、提高医护人员预防意识。
3、更新有关预防医院感染的。知识。
（二）培训人员
1、全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。
2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。
（三）培训时间
1、监测员每年1～2次。
2、医护人员及其他人员每年1次。
3、遇有新知识、新问题随时进行培训。
（四）培训内容
1、有关卫生部门的法规、制度。
2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。
3、医院感染与抗菌药物的合理应用。
4、微生物与医院感染。
5、有关的新业务、新知识。
6、正确洗手、采样方法和注意事项。
7、预防医院感染的重要性。
8、监测中的问题与注意事项。
9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。
10、医疗废弃物的处理。
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
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