弯管吻合器在食管胃颈部吻合术中的应用体会

随着胸外科技术的迅速发展，食管癌手术方式以食管次全切除、食管胃颈部吻合为首选，因该术式有多种优点而被广泛采用，但吻合口瘘和吻合口狭窄仍是食管癌颈部吻合的主要并发症。自管状吻合器临床应用以来，吻合口并发症的发生率有所降低，但颈部吻合由于术野小，常规的吻合器操作方法在颈部运用不方便，故多数医生仍采用手工吻合的方法。

为探讨弯管吻合器在食管胃颈部吻合术中的使用及操作方法，2010年2月～2011年10月总结分析40例食管癌患者行食管癌根治术并用管状吻合器进行食管胃颈部吻合的经验。结果术后吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症发生率低。食管癌根治食管胃颈部吻合术中使用弯管状吻合器可以取得满意的效果，取得满意的结果。现就体会报告如下。

资料与方法

2010年2月～2011年10月接受食管癌根治术，应用管状吻合器作食管胃颈部吻合术患者40例，男12例，女8例，年龄42～76岁。肿瘤位于上、中段29例，下段11例。术前均经胃镜活检、食管吞钡摄片明确诊断，并作胸部CT、腹部B超或CT及临床体检排除远处转移，心电图、肺功能检查估计能耐受手术。血液检查示红细胞、血浆白蛋白水平、肝肾功能以及血糖均正常。

手术方法：所有病例均在双腔气管插管全麻下，经左后外侧第6肋间切口开胸，先游离食管和肿瘤，清扫纵隔淋巴结(上纵隔胸膜不打开)，再打开膈肌充分游离胃，保留胃右动脉和胃网膜右血管弓，自贲门处向小弯侧用闭合器切断食管制成管状胃并在胃底最高点作胃大小弯标志线。颈部作胸锁乳突肌内缘切口，游离暴露颈段食管及胸廓出口，胸廓出口能通过术者的两横指为宜。将食管远端结扎线固定于一根胸管上自主动脉后食管床拖出颈部切口(用胸管拖出方便且胸管术后可作胸腔闭式引流)。在预定吻合处远端2～3cm纵行切开食管，根据食管腔的大小选择不同型号的吻合器，抵钉座放入食管腔内，在食管预定吻合远端0.5cm处10号线荷包缝合，结扎荷包缝线，先切断食管外膜及肌层，再切除内膜，使内膜留充分长度，不致回缩，移去标本。将胃仍用胸管经食管床、胸廓入口拖出颈部切口。首先于胃底前壁做3cm小切口，然后于距胃底最高点2cm胃后壁处戳一小孔，用弯钳由此孔将抵钉座空心杆穿入胃内，经胃底前壁切口放入吻合器身，与抵钉座空心杆对接，旋紧螺母，检查吻合口周围无其他组织缠夹，完成吻合。逆时针旋转吻合器身，退出吻合器。浆肌层不予包埋，检查吻合口，如不理想可修补缝合。送好胃管及营养管后，4号线间断全层缝合胃前壁切口。对吻合口下胃前壁浆肌层与胸骨上窝左右及前侧深筋膜各固定1针，封死胸廓入口，颈部切口处置乳胶片1根引流。

结果

本组患者40例，2例发生吻合口瘘，经充分引流半个月内痊愈，无严重并发症，1例半年后出现吻合口狭窄，给予球囊扩张3次现恢复良好，2例术后出现声音嘶哑，3个月后恢复，无乳糜胸等其他并发症。

讨论

食管胃颈部吻合术虽然作为食管癌手术治疗的首选，但吻合口瘘和吻合口狭窄发生率偏高［1］，不仅使围术期患者风险加大，而且影响患者的生存质量。庞烈文等应用吻合器治疗300例食管贲门癌［2］，术后出现吻合口屡和狭窄明显减少。把弯管吻合器的操作略做改变，应用于食管胃颈部吻合中较传统手工吻合简便、省时、可靠，且吻合口瘘及狭窄的发生率低。

为了减少食管癌的多点起源、跳跃生长转移的现象，食管癌根治术尽量行食管次全切。郭石平等认为扩大食管癌切除范围［3］，才能减少癌残留和降低残端癌的发生率。胸廓出口应游离充分，要使口径足够大，可通过术者的两横指为佳，以免胃受压而影响血液供应，造成吻合口愈合不佳。左上纵隔胸膜的完整性及术中游离上段食管紧贴食管的方法，避免了损伤主动脉弓上胸导管的机会，减少了术后乳糜胸的发生，该组病例均未行预防性胸导管结扎而未发生乳糜胸。食管和胃均用胸管拖出胸廓入口，既方便省事，又避免对胃的揉搓遭成胃缺血和食管肿瘤挤压造成肿瘤细胞的脱落。胃应彻底游离，仅保留胃网膜右动脉和(或)胃右动脉，用闭合器将胃裁成管状胃，不仅能清除胃小弯侧脂肪组织内可能存在的转移淋巴结，又可减少全胸胃综合征。管胃一律经食管床行走，这样即符合生理要求，又能最大限度地缩短胃与颈段食管之间的距离，有利于颈部吻合操作和不至于造成吻合口过紧。放入吻合器抵钉座前，在预定吻合处远端2～3cm纵行切开食管及荷包缝线下切断食管前，食管分层切并内膜留长均可预防食管内膜回缩。于距胃底最高点2cm胃后壁处戳一小孔，用弯钳由此孔将抵钉座空心杆穿入胃内，经胃底前壁切口放入吻合器身，与抵钉座空心杆对接，可有效避免因颈部术野狭小而使吻合器机身与抵钉座空心杆对接不易的问题［4］。胃底前壁开口与吻合口要相距2cm以上，以防影响吻合口血运。尽可能选用适宜口径的吻合器，有助于减少吻合口狭窄的发生。吻合完毕后应彻底封闭胸廓入口，不仅起到对吻合口减张，一旦发生吻合口瘘，仅局限于颈部可方便处理。

尽管对管状吻合器的操作略作改动，运用于颈部吻合取得了满意的结果，但是病例尚有限，经验需进一步总结。

参考文献

1 王峻峰,陈淑章,袁挺.食管癌切除胃食管颈部吻合与胸腔内吻合的对比分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(6):438-439.

2 庞烈文,姚亚其,陈志明,等.食管贲门癌切除后管状吻合器重建食管300例.复旦学报(医学版),2003,30:47-48.

3 郭石平,张弘广,马炎炎,等.消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食管癌346例临床报告［J］.中华肿瘤杂志,2007,29(2):151-153.

4 庞烈文,陈志明,马勤运,等.颈部胃食管吻合术中管状吻合器应用的体会［J］.复旦学报(医学版),2006,33(1):121-123.

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